天水执业医师变更表格

您好，医师执业医师资格证变更为多机构执业备案申请表填写规范：一、变更注册所需材料：1．《医师变更执业注册申请审核表》2．本人《医师执业证书》原件3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。4．外省人员变更，需交二寸照片一张。5．变更注册费及资料费20元/人。二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：封面：1、姓名一栏应与身份证完全一致。2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

封皮：级别：执业医师或执业助理医师 类别：临床、口腔、中医、公卫（只填写一项）第3页：个人内容自己填写。 原执业机构名称及登记号：向原单位院办室或医务部问询，必须填写。 原执业机构地址：原工作医院的地址 原级别、类别同封皮 获得医师资格时间：填写医师资格证书第一页的时间 何时何地处分处罚：不用填写或写没有第4页：个人工作经历如实填写 健康状况：健康或良好 申请人签字：本人签字第5页：拟变更注册事项：如工作地点并更这样写“工作地点变更，例如由“石家庄XXX医院”变更 至“沧州 市XX医院”。 如变更专业这样写：执业范围变更：例如由”内科专业“变更为”眼耳鼻 喉专业“。 变更注册理由：工作单位变动或是科室调动 原执业机构意见：原单位院办室该医院公章和大院长的章或院长直接签字均可第6页：拟执业机构意见：新的单位盖章，级别、类别同前面一样，拟聘用科目：写你实际工作 的专业科室