医师执业风险保险制度

强制医疗责任保险制度研究摘要]建立强制医疗责任保险制度是实现医疗损害赔偿社会化分担的必然要求，由于理论研究不足，国内对强制医疗责任保险仍缺乏深入研究。本文从发展模式的选择以及责任范围、保险费率、责任限额的合理确定等方面对强制医疗责任保险制度进行分析，以期引起抛砖引玉之效。[关键词]医疗责任保险，强制医疗责任保险，损害赔偿一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。二、发展强制医疗责任保险的具体构想(一)强制医疗责任保险的发展模式综合国内外医疗责任保险的发展状况与推进模式，强制医疗责任保险可以采取两种发展模式，即行政推动模式和立法主导模式。行政推动模式是行政机关通过行政权力强制要求医疗机构购买医疗责任保险，从而以行政力量强行推动医疗责任保险的发展。例如北京市从2005年1月开始实施的强制医疗责任保险则是采取该种模式，即通过卫生行政部门发布行政命令，强制要求公立医疗机构都必须参加医疗责任保险。立法主导模式是以立法的形式，在法律中明确医疗机构和医生的投保义务，规定医生在执业过程中必须购买医疗责任保险，从而使医疗责任保险成为法定保险。扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

医师的风险----医疗责任保险制度的建立1998年深圳妇儿医院因配错消毒剂造成160多人术后长期反复感染的集体诉讼案，索赔总额超过一亿人民币，为建国以来最高医疗索赔案，至今尚未结案…… 随着医疗体制改革的进一步深入，医生的就业环境将出现巨大变化。医生下岗、个体开业医生将成为新的社会现象。随着新型医患关系的形成，病人要求知情权、选择权、主动参与治疗给医务工作者增加了许多压力。报章杂志、电子媒体对医疗纠纷的不断报道，代表着社会大众、广大患者对医疗服务提出了更高的要求。然而，谁来保护医生的权利呢？西方经济发达国家已建立了完善的保险制度来处理有关的医疗事故纠纷。 1 医疗职务保险在美国的发展及现状 众所周知，“医生”是一种高风险，高责任的职业，面对各种复杂的疾病，稍有不慎就很容易出现医疗事故，有时即使非常小心也难以避免医疗纠纷。早在1899年，美国就出现了医疗责任保险公司。投保的医生每年交纳一定金额的保险费。当发生医疗纠纷时，由独立医疗评审与监督委员会负责医疗事故鉴定，由保险公司负责处理赔偿事宜。至今，美国已经建立了一个相对完善的医疗职务保险制度。从而能比较系统、客观、公正地处理有关纠纷。 美国医疗事故处理系统主要包括：（1）医生责任保险制度；（2）医疗民事赔偿制度；（3）侵权诉讼；（4）独立医疗事故鉴定委员会；（5）医生管理的公众监督委员会。通过这个系统的运作，大多数的医疗纠纷无须进入诉讼程序就解决了，只有小部分最后通过保险索赔与侵权诉讼的途径解决。而进入诉讼程序的案例中，大多数为医方胜诉。只有患者受到永久性的损伤或致死的案例中，患者胜诉的可能性才比较大。 据美国医疗职务保险公司和医生投资的相互保险公司统计，近几年随着美国经济发展，投诉率增长了55%，被投诉最多的为外科医生，其次为妇产科、麻醉科、小儿科医生。与此同时，医疗事故个案的赔偿金额增长了3.5倍，赔偿额从十万至上千万美圆。各州赔偿金额差异较大，赔偿最多的州是赔偿最少的州的30倍。在此期间，医生平均保险费增长了51%，占医生年收入的4%左右。 美国经历了一百多年医疗职务保险制度的发展，积累了不少先进经验，建立了一个较完整的体系。下面探讨几个对中国医疗职务保险制度的建立有启发性的问题。 1.1 保险范围 医疗职务保险制度承保因医疗过失而引起损害的责任赔偿，为医务人员在正常的情况下不应该做（如：手术后在病人腹部留下纱布）或应该做而没有做（如：心肌梗塞没得到及时抢救）的医疗行为。开业医生除对自己的医疗过失负责外，还对其雇佣的职员（包括其他医生和护士等）的过失行为负连带责任。 1.2 医生参加医疗职务保险的理由： 如果医生不参加保险，当发生医疗过失时，（1）受害人就难以得到充分的赔偿；（2）医生个人难以承担巨额赔偿；（3）依医院的财力难以为每个医生投保也不可能承担巨额赔偿。（4）如果法院判决医生或医院承担巨额赔偿，可能导致医院或诊所倒闭，影响该地区的医疗服务。医疗职务保险是现代医疗服务的一个重要组成部分。美国有约10个州的法律规定，参加医疗职务保险是医生的法定义务。绝大多数的美国医院都坚持要求医生必须参加保险。 1.3 事故鉴定 美国医疗事故的鉴定有两种正式渠道：（1）各州医疗评审与监督委员会；（2）法院判决。各州的委员会有权采用通报批评、处分、取消医生行医执照等方式加以惩戒。在处理和监督医生专业操守、职业标准方面，该委员会有很大的权力。但公众认为该委员会与医生有千丝万缕的联系，公众意识淡漠，容易引起角色冲突。因此一旦发生诉讼，多数患者倾向于找律师通过法院来判决。 1.4 医疗职务保险公司 美国的医疗职务保险公司大多为私营或上市公司，同其他商业保险公司一样，以利润为目的。其利润 =（保费收入+保费投资获利）-（赔偿费用管理费）。 由于医疗诉讼案例急速增加，个案赔偿金额暴涨，导致美国许多保险公司破产。幸存下来的保险公司，有的大幅度提高保费，有的不再从事医疗职务保险业务。美国有许多州的医生因保险公司的倒闭而很难购买该保险，尤其外科、麻醉科医生。在此情况下，某些地区或某一专业的医生联合起来，创立一种相互保险基金，并逐步形成了相互保险公司(mutual insurance company)。即由医生共同出资组建，是负担医疗过失赔偿责任的非赢利性保险公司，是商业保险公司的有利补充。 2 中国香港医疗职务保险制度 早在1892年，英国成立了世界性的医生保护协会(Medical Protection Society, MPS)，旨在服务医生，以保障其合法权益免受侵犯。参加该协会的国家和地区有：中国香港、英国、爱尔兰、澳大利亚、新西兰、南非、以色列、新加坡、马来西亚等几十个国家和地区。 这是一个以医生为会员的互助机构而非赢利性保险公司，其功能包括：医疗过失赔偿责任；处理报章杂志对医生的恶意诽谤；协助医生辩护患方的刑事控告（如，医疗误杀罪等）；帮助开业医生控告供应商（如，药厂、医疗器械厂等）当理发行政机关制定对医生执业有影响的法律政策时，MPS会代表医生的利益，对有关的议员或政府官员进行游说。 该协会在香港有专职的律师。他们都非常了解有关医学的法律条文，有的甚至同时拥有医学及法学学位。MPS为会员医生开设24小时热线服务。MPS的会员每年需缴纳年费。年费根据医生的专科风险程度，比如全科医生年费约4000~5000港币，专科医生则6000~10000港币不等，高风险的外科、妇产科、麻醉科医生则更高。该协会目前拥有3.36亿英镑的基金以应付各种医疗责任赔偿。 MPS是一个互助协会，具有一定的灵活性来为会员提供各种服务。协会与会员之间的关系并不像险公司中投保人和保险人之间的关系。因此会员不能向协会“索赔”，而是向协会“求助”。故而协会对会员的帮助更具有针对性、灵活性，往往超出“保险”的狭义范畴。会员可以受到协会的终生保护而不像保险公司那样可能因各种原因而终止投保。 医疗现场保护：当事故发生时，医生可以冲现场拨打24小时热线电话，当场求助。 提供最佳的法律代表（如：医学律师）。 所交会费组成基金，该基金为非赢利性，只用于保护医生的权益免受侵犯，没有任何商业赢利目的。 香港除了MPS之外，也有少数商业保险公司从事医疗职务保险，但比例很小。 3 我国医疗职务保险制度建立之我见 目前，我国未有统一的医疗职务保险制度。某些地区曾作过积极尝试，某些医院由医生每月交一定金额（如：50元）而组成的小基金，还有一些单项医疗事故意外保险，如手术风险保险、母婴平安保险、精神病人住院以外伤害保险。最近，深圳市医务风险制度的具体方案正在讨论之中。具体做法是：由医院根据各个医务人员岗位风险的大小，确定不同的投保级别向保险公司投保，出现事故后，由受害人向保险公司索赔。另一方面，医院根据各个医务人员岗位风险的大小，每月拿出一部分资金设立医院风险基金。每个医务人员设立帐户，逐月积累，一旦出现医疗事故，根据该医院人员责任大小，除由保险公司赔偿外，该医务人员也要从风险基金的个人帐户上拿出相应的赔偿金额。但总的来说，我国在这方面的制度性建设才刚刚起步。医院在遇到医疗纠纷时，往往倾向于采取私下和解的办法。 有关医疗纠纷的概念及分类尚无统一标准。笔者综合各方观点意见，提出如下分类： 本文提出“医疗职务保险”的概念是指医务人员在履行医疗职务过程中，因过错而使患者的民事权利受到损害的责任保险。主要承保医疗果实及其分支事件上（上图黑体字），不涵盖医疗意外及医疗故意事件。建立有效的、统一的医疗职务保险制度对社会、患者和医生都有积极的作用，其意义在于： 3.1 保护医生的权益 目前大众传媒越来越多地关注医疗质量，医疗纠纷等问题，由于医疗服务的特殊性，社会舆论倾向于相对“弱者”的病人是可以理解的。也正因为如此，当纠纷发生时，医生的权利往往也会受到忽视和侵犯，病人家属打医生、砸医院的事情时有发生。如果建立一整套完善的医疗职务保险制度，就能相对客观、公正、公开地处理医疗纠纷问题。避免了医生被误解和权益被侵犯的现象。 3.2 保护患者的利益 一方面，如果有健全的保险制度，当事故发生后，则能最大限度地使患者得到赔偿，保障了患方的利益。另一方面，由于医疗诊治的过程中，有许多不确定因素。如果医生为了自我保护而选择对医方最安全的保守治疗方案，甚至是不治疗，反而对患方不利。 3.3 符合社会保险的原则 医疗行业是个高风险的行业，建立医疗职务保险制度可降低社会总风险，符合社会保险的目的。 3.4 符合社会利益 目前大多数医院属国有非赢利性医院。随着医改的深入，WTO的冲击，在可预见的未来中外合资、股份制以及私立医院、诊所将陆续出现，且比例会越来越高。如果医疗单位因医疗事故赔偿而破产，对其所服务的社区居民的健康服务则有巨大的影响，不利整体社会利益。 3.5 医疗职务保险的性质。 3.5.1 商业保险。 商业保险，以赢利为目的，如保费太高医生医院难以负担，如保费太低则无利可图。保费的高低受许多影响因素：医生的收入、参保的人数、赔付的机率及赔偿金额等。随着制度的健全、业务的发展，保费问题应可以逐步解决。商业保险的最大益处在于它的中立性，既非政府；又非医疗机构主办，有效地避免了角色中冲突。 3.5.2 医生相互保险基金。 该种形式为医生间的互助基金。旨在最大限度保护医生的权益，是商业保险的有利补充。但因其医生背景，中立性受到质疑，其非赢利总之多少能打消一点患者的疑虑。我国香港地区主要采用这种形式保护医生的权益。 3.5.3 社会保险。 社会保险旨在化解社会总风险。医疗服务带有浓厚的人道主义色彩，其社会利益性不可忽视。因此社会保险的介入能最大意义地将上述两点结合起来。 就中国医疗职务保险制度来讲，笔者认为上述三种各有特点，取长补短。我们可以取其适合中国国情的部分加以完善，从而建立一套中国自己的制度。近年来，我国宏观保险体系已逐步建立，责任保险在近几年有了长足的发展，医疗体制又正处于改革的关键时刻，建立医疗职务保险制度十分必要。然而该保险制度的建立是非常复杂的社会系统工程，有赖于社会保障体系的完善。同时也取决与国家医疗体制改革的进一步深入。国家应组织相关医疗机构、卫生行政部门、劳动社会保障部分、立法机构及法院等部分的人员充分协商，借鉴发达国家的经验，建立一个符合中国国情的医疗职务保险制度，以利于卫生事业的发展。