执业医师胃管置入术

基本操作的考查重点是应试者的实际动手操作能力，在考试过程中，以口述或手势比划替代动手操作者，不得分，因此应试者应特别注意操作过程中的细节，特做此总结。祝各位顺利通过考试！温馨提示：2018年实践技能考试时间为2018年6月9日—6月15日。手术区消毒、铺巾的注意事项：1．消毒皮肤应由手术区中心向四周涂擦。如为感染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。2．手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。3．无菌巾铺下后，不可随便移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。铺巾过程和随后的手术中，应当保持各层无菌巾的干燥。手术刷手法的注意事项注意手指甲缘、掌纹处(或指蹼处)的刷洗。无菌毛刷、无菌小毛巾接触到上臂后，不能再接触手部和前臂。注意洗手及消毒范围和各步骤所需的时间。酒精浸泡前要冲干净手臂上的肥皂水，以免影响杀菌药效。5．需要连续施行另一台手术时，如果手套未破，可不用重新刷手，仅需浸泡70％酒精或1％苯扎溴铵溶液5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。若前一次手术为污染手术，则连续施行手术前应重新刷手。穿、脱手术衣的注意事项先穿无菌手术衣，再戴无菌手套。应在手术室内比较空旷的区域穿无菌手术衣。如无菌手术衣接触到未消毒的物品，应及时更换。穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。戴无菌手套的注意事项选用适合自己的手套，手套过大或过小都不利于手术操作。在未戴手套前，手不能接触手套外面，戴好手套后，手套外面不能接触皮肤。如手套外面有滑石粉，需用无菌盐水冲净。手术开始前，可在空旷区域双手放于胸前。换药与拆线的注意事项：无菌操作原则 凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内取出后不得放回，污染的敷料须放入放置污物的弯盘内，不得随便乱丢。三先三后原则 换药次序先无菌伤口，再污染伤口；先污染伤口，再感染伤口；先普通感染伤口，再特殊感染伤口，如气性坏疽、破伤风、结核、耐药金葡菌等。吸氧术的注意事项1．严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热。2．患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3．吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。4．湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。5．氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg／cm2时，即不可再用。6．对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满’’或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。吸痰术的注意事项1．严格执行无菌操作。2．吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜。3．痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸入、雾化吸入等方法使痰液稀释；吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸。4．小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些。5．贮液瓶内液体不得超过2／3满度，以防损坏机器。胃管置入术的注意事项1．插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。2．在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误入喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。3．昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。三腔二囊管止血法的注意事项1．操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液反流进入气管引起窒息。 2．压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。3．牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重。引起黏膜糜烂。4．注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。5．加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。6．防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。导尿术的注意事项1．用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。2．导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。3．女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误入阴道，应立即更换导尿管后再重新插入。4．男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。5．若膀胱高度膨胀，第一次放尿不应超过l000ml，以免导致虚脱和血尿。6．留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入7～10cm以上，注入无菌生理盐水15～20ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过3～4周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每3～4小时开放l次。7．留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管5～7天更换1次，留置导尿管应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。

口（鼻）胃管置入术的操作过程：坐位、半卧位、侧卧位均可。置管前应耐心向患者解释置管的目的、步骤及可能出现的不适，以取得患者的配合。先估计所需胃管长度，方法为：从耳垂至鼻尖（相当于鼻口到咽喉部的距离）再到剑突的距离即大致为胃管应插入的长度，成人一般为45～55cm，可在度量处作一标记。将胃管的前端30～40cm涂以液体石蜡，止血钳夹闭胃管尾端，用镊子夹持胃管前端，经鼻腔或口腔缓缓插入咽喉部。如患者清醒，则嘱其作吞咽动作，可给少量温水以促进吞咽，与患者配合，在患者下咽时及时向下送入胃管，一般每次下咽送人10cm左右为宜，直至插入预计长度的胃管医学|教育网搜集整理。当胃管进入到事前估计的长度时，松开尾端血管钳，检查胃管内有无气体排出，如有则表示胃管在气管内，需立即拔出，以免发生窒息；如没有则表示胃管肯定不在气管内。再将胃管尾端接20ml注射器试吸，如有胃液吸出，则表示胃管已进入胃腔内；或用注射器向胃管内注入10～30ml空气，同时用听诊器在上腹部胃区听诊，如能听到气过水声，也表示胃管已在胃腔内；调整胃管至适当深度，使注射器能很容易将大部分胃液抽出。置管完毕，如为经鼻置人胃管，则将胃管用胶布可靠固定于上唇或鼻梁处，如为经口置入胃管，则用胶布将胃管固定于唇部或一侧面颊，并使用牙垫，防止咬合后夹闭堵塞胃管。胃管远端接负压吸引盘或引流袋。清理床单，清点清洗穿刺用物，放到指定位置，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。

笔试考前准备1、考试前仔细检查您的证件如身份证、准考证；工具如2B铅笔、橡皮、钢笔（蓝、黑）或圆珠笔，并保证工具有效。建议将上述物品放在一个透明的公文袋内，既方便携带，又方便查看。 2、考前保证充足睡眠，吃早餐，有利于头脑清醒。 3、提前半小时到一小时到考场，以免因交通壅堵或其他小意外造成考试迟到。如有晕车或其他健康原因，建议到考点附近住宿。 4、进入考场后，仔细阅读考试规则，按考场提示填写答题卡和试卷上的个人信息。  5、考试开始后，根据个人习惯答题，建议按顺序回答，不要遗漏。可以先将答案标到试卷上，回答完毕后再涂答题卡，涂卡同时也是检查答案是否正确。 6、如遇到不确定的题目，先不要苦思冥想，可以先选一个比较合理的答案，并在试卷上用铅笔做标记，待所有题目回答完毕后再回头想这道题，以节省时间。  7、相信第一感觉，因为很多知识已经在思维中形成一个印象，如果反复思考还是不确定，就按照第一感觉来回答。 8、涂答题卡的时候要符合要求，不要反复涂改，以免影响计算机阅卷。 9、合理安排时间，先做题、后检查，确保在规定时间内答完所有题目并涂卡完毕。  10、切记不要作弊。病史采集技巧模板：简要病史：×××××××××问诊内容：××××××××××××××××××现病史1、根据主诉及相关鉴别询问①××症状的发病诱因（着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、情绪、外伤等）。②××症状的特点：（强度、类型、部位、性状、次数、时间缓急、加重及缓解因素等）。③伴随症状（与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。2、诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查（如到医院做过的检查项目）。②治疗情况（具体治疗“药物”、方法、用量、疗效及病情演变过程，疗效如何）。3、一般情况（发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等）。其他相关病史①有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。②有无相关病史（有无类似发作史，有无××病史，有无××家族史，必要时女性病人应询问月经史、婴幼儿询问喂养史）。病例分析答题技巧1、抓紧时间答题，答题时间只有15分钟；2、诊断：包括主诊断+副诊断，主诊断只考大纲要求内容，再者，二者必须写全，否则不能满分；3、诊断依据：每个诊断需分别写出诊断依据；4、鉴别诊断：只写鉴别诊断名称，不写理由；5、治疗：治疗原则细化，包括治疗原则、具体措施、支持治疗、辅助治疗措施、健康教育、手术治疗等。体格检查一般检查1、体温测量检查前体温计读数<35℃；擦干腋窝； 2、血压测量打开血压计，水银柱应归0；气袖松紧度适宜，以可放进一个手指为宜，其下缘置于肘窝以上2～3cm；听诊器不可放置在气袖下，应放置与肱动脉上；测量完毕，向考官报告血压值； 3、皮肤检查蜘蛛痣时用棉签或火柴杆按压蜘蛛痣的中心，其放射小血管消失，去除压迫后蜘蛛痣又复现；瘀点：皮下出血点直径<2mm，瘀斑：3～5mm，瘀斑：>5mm； 4、淋巴结淋巴结检查顺序：颌下→颈部→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟（从上向下）；头颈部淋巴结检查顺序：耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈前三角→劲后三角→锁骨上淋巴结；腋窝淋巴结检查顺序：腋尖群→中央群→胸肌群→肩甲下群→外侧群；头颈部检查1、眼部左侧→左上→左下→右侧→右上→右下，呈“H”；眼球六向运动时，示指尖距被检者30～40cm；检查集合反射时，示指从1m外移至距眼球5～10cm；检查间接对光反射时，用手遮住光线； 2、扁桃体分度I度：不超过咽颚弓；II度：超过咽颚弓；III度：达到或超过咽后壁中线；胸部检查1、胸部视诊前胸部计数肋骨、肋间隙的标志是胸骨角（Louis角），其两侧于第二肋相连；后胸部计数椎体的标志是第7椎棘突，即被检者低头时，最突出部位；后胸部计数肋骨的标志是肩甲下角，平第7或第8后肋； 2、肺叩诊肺尖叩诊技巧：找到斜方肌，定位其前缘中点，向外叩诊5cm，做标记，向内叩诊5cm，做标记，二者连线，即为肺尖的宽度；肺下界叩诊技巧：找到右侧乳头，沿锁骨中线向下叩诊2个肋间（即第6肋间）；在腋中线叩诊，自上而下沿右侧乳头向下叩诊4个肋间；在肩甲下线，即平第8肋间，向下叩诊2个肋间，即为肺下界；左侧不叩诊左锁骨中线。 3、心脏触诊检查心包摩擦感最佳条件为坐位、稍前倾、呼气末、收缩期；心包摩擦感是舒张期和收缩期双向的粗糙摩擦感，但收缩期明显； 4、心脏叩诊心左界：正常成人第V、IV、III、II肋间距胸骨中线分别为8cm、6cm、4cm、2cm，标记为第V乳头垂直线内约1cm；心右界：从第IV肋间叩，即从右乳头所在的肋间叩起，距胸骨右缘约2cm；第III、II肋间即为胸骨右缘； 5、关于腹水的几个概念移动性浊音阳性提示腹水量大于1000ml，水坑征提示大于120ml，液波震颤提示大于3000～4000ml； 6、几个反射中枢上腹壁反射——T7-8，中腹壁反射——T9-10，下腹壁反射——T11-12，肱二头肌反射——C5-6，膝反射——L2-4，踝反射——S1-2；基本操作1、普通部位的消毒顺序自内向外，自上而下；特殊（如感染、造瘘口等）部位消毒由外向内； 2、肥皂液洗手采用三段式刷手法，每一段3min，总共10分钟，刷手至肘上10cm，泡至肘上6cm，泡5min；需要连续施行另一台手术时，如果手套未破，可不用重新刷手，仅需浸泡70%酒精或1%苯扎溴铵溶液5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。若前一次手术为污染手术，则连续施行手术前应重新刷手。 3、手术衣穿好的无菌区域肩部以下腰部以上的胸前，两侧腋中线以及双手、双臂； 4、脱手术衣先脱手术衣，再脱手套，应在手术室内比较空旷的区域穿无菌手术衣； 5、戴手套 选用适合自己的手套，手套过大或过小都不利于手术操作；在未戴手套前，手不能接触手套外面，戴好手套后，手套外面不能接触皮肤； 如手套外面有滑石粉，需用无菌盐水冲净； 手术开始前，可在空旷区域双手放于胸前； 6、换药与拆线无菌操作原则 三先三后原则换药次序先无菌伤口，再污染伤口;先污染伤口，再感染伤口;先普通感染伤口，再特殊感染伤口，如气性坏疽、破伤风、结核、耐药金葡菌等； 7、吸氧术严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热；患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表；吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度；湿化瓶每次用后均须清洗、消毒；完毕后注意记录吸氧病人信息、开始时间等； 8、吸痰术严格执行无菌操作；吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜；痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸入、雾化吸入等方法使痰液稀释;吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸；小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些； 9、开放性伤口一期缝合指征伤后6～8小时；伤口污染较轻，且不超过8～12小时；头面部的伤口一般在伤后24～48小时；不满足以上条件，只清创，不缝合； 10、胃管置入术插管动作要轻稳，插入14～16cm时，嘱患者做吞咽动作，以利于操作；昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度；11、三腔二囊管止血法胃管插入深度45～55cm，三腔二囊管插入深度为50～65cm；食管囊充气量为100～150ml，胃管囊充气为150～200ml，管端牵引重量为5kg；充气先充胃气囊，再充食管气囊；放气先放食管气囊，再放胃气囊； 12、导尿术普通导尿男病人插入尿道为15～20cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入2cm；Foley导尿管男病人插入尿道为15～20cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml；普通导尿女病人，插入尿道约6～8cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入2cm；Foley导尿管女病人插入尿道为6～8cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml； 13、胸腔穿刺胸腔穿刺抽液：肩甲下角或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间；胸腔穿刺抽气：锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间； 14、腹腔穿刺点平卧位：左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3处；平卧位：脐与耻骨联合连线中点上方约1cm、偏左或偏右5cm；侧卧位：脐水平线与腋前线或腋中线延长线相交处； 15、骨髓穿刺术髂前上棘穿刺点：病人取仰卧位，于髂前上棘后1～2cm的髂嵴，取骨面较宽较平处；髂后上棘穿刺点：病人取侧卧位，取髂后上棘最突出部位；胸骨穿刺点：病人取侧卧位，取胸骨中线第2肋间水平；16、腰椎穿刺术穿刺点相当于第3~4腰椎棘突间隙；成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm； 嘱患者去枕平仰卧4-6小时； 17、动、静脉穿刺术必须严格无菌操作，以防感染；一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管； 如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟； 18、脊柱损伤的搬运：搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法）； 19、人工呼吸口对口人工呼吸时一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞，以免漏气；按压-通气比率为30：2，对于婴儿和儿童，双人CPR时可采用15：2的比率；按压频率与力度：速率80 - 100次/分，下压深度3 - 5cm； 20、四肢骨折现场急救外固定技术有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定；用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿；夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节；大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定；固定应松紧适宜，以免影响肢体远端血供；多媒体机考1、心脏听诊二尖瓣听诊区：心尖搏动最强点，即第5肋间、左锁骨中线内5～0cm；肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间；主动脉听诊区：胸骨右缘第2肋间；主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3肋间；三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4～5肋间；2、心电图阅读口诀小三大五窦速缓——同一导联RR间距<3个大格为窦速，RR间距>5个大格为窦缓；三五之间无异变——同一导联RR间距在3～5个大格之间为正常；一度三度阻滞剂——I度和III度房室传导阻滞表现为心率整齐，即RR间距相等；缺血梗死ST——心肌缺血表现为ST段压低，急性心肌梗死表现为ST段抬高，病理性Q波；P波缺如室上速，心率整齐难不住——室上速表现为P波缺如，少数交界性早搏变现为P波倒置；V1和V5区分右和左——区分左、右束支阻滞及左右心室肥大的右和左，分别看V1和V5的QRS波；V1上为有，V5上为左——V1R波向上，为右束支传导阻滞或右室肥大，V5R向上，为为左束支传导阻滞或左室肥大；宽大是完束——V1或V5导联的QRS波宽大，R波呈M型，为完全性束支传导阻滞；高尖为室肥——V1或V5导联的R波高尖，为心室肥大；V1的R波高尖大于0mV（2大格）为右心室肥大，V5的R波高尖大于5mV（5大格）为左心室肥大；笔试Tips1、审清楚题干要求有的题目要求选择正确的选项，有的要求选择错误的，有的要求选择不正确的，有时候也要求选择不可能的选项等。建议考生看题的时候一定不要太慌张，看清楚题目的要求。2、选项中语气十分绝对的不能选选择中有措辞完全肯定或否定的答案几乎是错误的，比如一定正确或一定是等，这些十分绝对的语句在学术界本来就不科学。3、字数最多的选项往往是正确的五个选项中，字数最多的候选答案往往是正确的。因为出题者一般不会费很大的力气去给一个错误答案码字。4、如果出现连续几个题的答案都一样要注意答题的时候，不可能上下好几道题的答案都是一样的，比如你在4——6题中答案全是C，其中的5题的答案是蒙的，你最好别蒙C5、相信第一感觉如果题目不是很确定，强烈建议相信自己的第一感觉。比如，这题你不是很确定，第一感觉选A，但是转头又觉得B好像也对，遇见这种情况的时候就选A。不要一会改B一会改A，因为本身就不确定的题目，这样纠结本身就是没有意义的，只会白白浪费时间。6、有时最不可能的答案反而是正确答案对于有的感觉难度很大的题，建议考生要反其道而行之，选择答案中最不可能的答案。7、可以复查，但仅限于字面错误如果做完题目还有一定的时间，建议检查的项目是自己的名字、考号、答题卡的填涂是否正确等信息。不要再在题目的选项上面多做纠结，这样反而无益。来源-北医李睿医考：

有24个基本操作。（一）手术区消毒、铺巾（二）手术刷手法（三）穿、脱手术衣（四）戴无菌手套（五）手术基本操作切开、缝合、结扎、止血。（六）清创术（七）开放性伤口的止血包扎（八）脓肿切开术（九）换药与拆线（十）吸氧术（十一）吸痰术（十二）胃管置入术（十三）三腔二囊管止血法（十四）导尿术（十五）动、静脉穿刺术（十六）胸腔穿刺术（十七）腹腔穿刺术（十八）腰椎穿刺术（十九）骨髓穿刺术（二十）脊柱损伤的搬运（二十一）四肢骨折现场急救外固定技术（二十二）心肺复苏（二十三）简易呼吸器的应用（二十四）穿、脱隔离衣