执业医师胸腔穿刺步骤

穿刺部位　　旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线第6～7肋间穿刺　　现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。　　包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。　　气胸穿刺术穿刺部位　　参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。　　如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。　　操作步骤　　术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。　　检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。　　术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。　　脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。　　抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。　　抽出的胸液，根据病情需要分别送检。　　注意事项1　　1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因03g以镇静止痛。　　2．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。　　3．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。　　4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。　　5．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。　　局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。　　注意事项2　　穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。　　8．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素3～O5m1。　　注意事项3　　9．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。　　抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。　　疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。　　2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）　　项目 得分　　【适应征】（15分）　　诊断性穿刺，以确定积液的性质。　　穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓胸。　　胸腔内注射药物或人工气胸治疗。　　【禁忌症】（5分）　　出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。　　【准备工作】（10分）　　向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。　　器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。　　胸腔穿刺同意书签订。　　2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）　　【操作方法】　　病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）　　穿刺点定位：（15分）　　胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7～8肋间。③腋中线6～7肋间。④腋前线5～6肋间。　　包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。　　气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。　　消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）　　2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）　　局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）　　穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过　　若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。　　气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）　　2010年胸膜腔穿刺术评分标准（临床医师实践技能）　　术后处理（10分）　　（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。　　（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。

首先当然是要准备充分啊，然后不要紧张，考试前一晚要整理准备好必需的物品，自备口罩帽子，记住重要的数据，掌握好无菌原则。

笔试考前准备1、考试前仔细检查您的证件如身份证、准考证；工具如2B铅笔、橡皮、钢笔（蓝、黑）或圆珠笔，并保证工具有效。建议将上述物品放在一个透明的公文袋内，既方便携带，又方便查看。 2、考前保证充足睡眠，吃早餐，有利于头脑清醒。 3、提前半小时到一小时到考场，以免因交通壅堵或其他小意外造成考试迟到。如有晕车或其他健康原因，建议到考点附近住宿。 4、进入考场后，仔细阅读考试规则，按考场提示填写答题卡和试卷上的个人信息。  5、考试开始后，根据个人习惯答题，建议按顺序回答，不要遗漏。可以先将答案标到试卷上，回答完毕后再涂答题卡，涂卡同时也是检查答案是否正确。 6、如遇到不确定的题目，先不要苦思冥想，可以先选一个比较合理的答案，并在试卷上用铅笔做标记，待所有题目回答完毕后再回头想这道题，以节省时间。  7、相信第一感觉，因为很多知识已经在思维中形成一个印象，如果反复思考还是不确定，就按照第一感觉来回答。 8、涂答题卡的时候要符合要求，不要反复涂改，以免影响计算机阅卷。 9、合理安排时间，先做题、后检查，确保在规定时间内答完所有题目并涂卡完毕。  10、切记不要作弊。病史采集技巧模板：简要病史：×××××××××问诊内容：××××××××××××××××××现病史1、根据主诉及相关鉴别询问①××症状的发病诱因（着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、情绪、外伤等）。②××症状的特点：（强度、类型、部位、性状、次数、时间缓急、加重及缓解因素等）。③伴随症状（与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。2、诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查（如到医院做过的检查项目）。②治疗情况（具体治疗“药物”、方法、用量、疗效及病情演变过程，疗效如何）。3、一般情况（发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等）。其他相关病史①有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。②有无相关病史（有无类似发作史，有无××病史，有无××家族史，必要时女性病人应询问月经史、婴幼儿询问喂养史）。病例分析答题技巧1、抓紧时间答题，答题时间只有15分钟；2、诊断：包括主诊断+副诊断，主诊断只考大纲要求内容，再者，二者必须写全，否则不能满分；3、诊断依据：每个诊断需分别写出诊断依据；4、鉴别诊断：只写鉴别诊断名称，不写理由；5、治疗：治疗原则细化，包括治疗原则、具体措施、支持治疗、辅助治疗措施、健康教育、手术治疗等。体格检查一般检查1、体温测量检查前体温计读数<35℃；擦干腋窝； 2、血压测量打开血压计，水银柱应归0；气袖松紧度适宜，以可放进一个手指为宜，其下缘置于肘窝以上2～3cm；听诊器不可放置在气袖下，应放置与肱动脉上；测量完毕，向考官报告血压值； 3、皮肤检查蜘蛛痣时用棉签或火柴杆按压蜘蛛痣的中心，其放射小血管消失，去除压迫后蜘蛛痣又复现；瘀点：皮下出血点直径<2mm，瘀斑：3～5mm，瘀斑：>5mm； 4、淋巴结淋巴结检查顺序：颌下→颈部→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟（从上向下）；头颈部淋巴结检查顺序：耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈前三角→劲后三角→锁骨上淋巴结；腋窝淋巴结检查顺序：腋尖群→中央群→胸肌群→肩甲下群→外侧群；头颈部检查1、眼部左侧→左上→左下→右侧→右上→右下，呈“H”；眼球六向运动时，示指尖距被检者30～40cm；检查集合反射时，示指从1m外移至距眼球5～10cm；检查间接对光反射时，用手遮住光线； 2、扁桃体分度I度：不超过咽颚弓；II度：超过咽颚弓；III度：达到或超过咽后壁中线；胸部检查1、胸部视诊前胸部计数肋骨、肋间隙的标志是胸骨角（Louis角），其两侧于第二肋相连；后胸部计数椎体的标志是第7椎棘突，即被检者低头时，最突出部位；后胸部计数肋骨的标志是肩甲下角，平第7或第8后肋； 2、肺叩诊肺尖叩诊技巧：找到斜方肌，定位其前缘中点，向外叩诊5cm，做标记，向内叩诊5cm，做标记，二者连线，即为肺尖的宽度；肺下界叩诊技巧：找到右侧乳头，沿锁骨中线向下叩诊2个肋间（即第6肋间）；在腋中线叩诊，自上而下沿右侧乳头向下叩诊4个肋间；在肩甲下线，即平第8肋间，向下叩诊2个肋间，即为肺下界；左侧不叩诊左锁骨中线。 3、心脏触诊检查心包摩擦感最佳条件为坐位、稍前倾、呼气末、收缩期；心包摩擦感是舒张期和收缩期双向的粗糙摩擦感，但收缩期明显； 4、心脏叩诊心左界：正常成人第V、IV、III、II肋间距胸骨中线分别为8cm、6cm、4cm、2cm，标记为第V乳头垂直线内约1cm；心右界：从第IV肋间叩，即从右乳头所在的肋间叩起，距胸骨右缘约2cm；第III、II肋间即为胸骨右缘； 5、关于腹水的几个概念移动性浊音阳性提示腹水量大于1000ml，水坑征提示大于120ml，液波震颤提示大于3000～4000ml； 6、几个反射中枢上腹壁反射——T7-8，中腹壁反射——T9-10，下腹壁反射——T11-12，肱二头肌反射——C5-6，膝反射——L2-4，踝反射——S1-2；基本操作1、普通部位的消毒顺序自内向外，自上而下；特殊（如感染、造瘘口等）部位消毒由外向内； 2、肥皂液洗手采用三段式刷手法，每一段3min，总共10分钟，刷手至肘上10cm，泡至肘上6cm，泡5min；需要连续施行另一台手术时，如果手套未破，可不用重新刷手，仅需浸泡70%酒精或1%苯扎溴铵溶液5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。若前一次手术为污染手术，则连续施行手术前应重新刷手。 3、手术衣穿好的无菌区域肩部以下腰部以上的胸前，两侧腋中线以及双手、双臂； 4、脱手术衣先脱手术衣，再脱手套，应在手术室内比较空旷的区域穿无菌手术衣； 5、戴手套 选用适合自己的手套，手套过大或过小都不利于手术操作；在未戴手套前，手不能接触手套外面，戴好手套后，手套外面不能接触皮肤； 如手套外面有滑石粉，需用无菌盐水冲净； 手术开始前，可在空旷区域双手放于胸前； 6、换药与拆线无菌操作原则 三先三后原则换药次序先无菌伤口，再污染伤口;先污染伤口，再感染伤口;先普通感染伤口，再特殊感染伤口，如气性坏疽、破伤风、结核、耐药金葡菌等； 7、吸氧术严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热；患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表；吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度；湿化瓶每次用后均须清洗、消毒；完毕后注意记录吸氧病人信息、开始时间等； 8、吸痰术严格执行无菌操作；吸痰动作要轻柔，以防止损伤黏膜；痰液黏稠时，可配合扣背、蒸汽吸入、雾化吸入等方法使痰液稀释;吸痰中患者如发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状缓解后再吸；小儿吸痰时，吸痰管应细些，吸力要小些； 9、开放性伤口一期缝合指征伤后6～8小时；伤口污染较轻，且不超过8～12小时；头面部的伤口一般在伤后24～48小时；不满足以上条件，只清创，不缝合； 10、胃管置入术插管动作要轻稳，插入14～16cm时，嘱患者做吞咽动作，以利于操作；昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度；11、三腔二囊管止血法胃管插入深度45～55cm，三腔二囊管插入深度为50～65cm；食管囊充气量为100～150ml，胃管囊充气为150～200ml，管端牵引重量为5kg；充气先充胃气囊，再充食管气囊；放气先放食管气囊，再放胃气囊； 12、导尿术普通导尿男病人插入尿道为15～20cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入2cm；Foley导尿管男病人插入尿道为15～20cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml；普通导尿女病人，插入尿道约6～8cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入2cm；Foley导尿管女病人插入尿道为6～8cm，松止血钳，见尿后退出至无尿再插入7～10cm，球囊注水15～20ml； 13、胸腔穿刺胸腔穿刺抽液：肩甲下角或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间；胸腔穿刺抽气：锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间； 14、腹腔穿刺点平卧位：左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3处；平卧位：脐与耻骨联合连线中点上方约1cm、偏左或偏右5cm；侧卧位：脐水平线与腋前线或腋中线延长线相交处； 15、骨髓穿刺术髂前上棘穿刺点：病人取仰卧位，于髂前上棘后1～2cm的髂嵴，取骨面较宽较平处；髂后上棘穿刺点：病人取侧卧位，取髂后上棘最突出部位；胸骨穿刺点：病人取侧卧位，取胸骨中线第2肋间水平；16、腰椎穿刺术穿刺点相当于第3~4腰椎棘突间隙；成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm； 嘱患者去枕平仰卧4-6小时； 17、动、静脉穿刺术必须严格无菌操作，以防感染；一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管； 如抽出暗黑色血液表示误人静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟； 18、脊柱损伤的搬运：搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法）； 19、人工呼吸口对口人工呼吸时一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞，以免漏气；按压-通气比率为30：2，对于婴儿和儿童，双人CPR时可采用15：2的比率；按压频率与力度：速率80 - 100次/分，下压深度3 - 5cm； 20、四肢骨折现场急救外固定技术有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定；用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿；夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节；大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定；固定应松紧适宜，以免影响肢体远端血供；多媒体机考1、心脏听诊二尖瓣听诊区：心尖搏动最强点，即第5肋间、左锁骨中线内5～0cm；肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间；主动脉听诊区：胸骨右缘第2肋间；主动脉第二听诊区：胸骨左缘第3肋间；三尖瓣听诊区：胸骨左缘第4～5肋间；2、心电图阅读口诀小三大五窦速缓——同一导联RR间距<3个大格为窦速，RR间距>5个大格为窦缓；三五之间无异变——同一导联RR间距在3～5个大格之间为正常；一度三度阻滞剂——I度和III度房室传导阻滞表现为心率整齐，即RR间距相等；缺血梗死ST——心肌缺血表现为ST段压低，急性心肌梗死表现为ST段抬高，病理性Q波；P波缺如室上速，心率整齐难不住——室上速表现为P波缺如，少数交界性早搏变现为P波倒置；V1和V5区分右和左——区分左、右束支阻滞及左右心室肥大的右和左，分别看V1和V5的QRS波；V1上为有，V5上为左——V1R波向上，为右束支传导阻滞或右室肥大，V5R向上，为为左束支传导阻滞或左室肥大；宽大是完束——V1或V5导联的QRS波宽大，R波呈M型，为完全性束支传导阻滞；高尖为室肥——V1或V5导联的R波高尖，为心室肥大；V1的R波高尖大于0mV（2大格）为右心室肥大，V5的R波高尖大于5mV（5大格）为左心室肥大；笔试Tips1、审清楚题干要求有的题目要求选择正确的选项，有的要求选择错误的，有的要求选择不正确的，有时候也要求选择不可能的选项等。建议考生看题的时候一定不要太慌张，看清楚题目的要求。2、选项中语气十分绝对的不能选选择中有措辞完全肯定或否定的答案几乎是错误的，比如一定正确或一定是等，这些十分绝对的语句在学术界本来就不科学。3、字数最多的选项往往是正确的五个选项中，字数最多的候选答案往往是正确的。因为出题者一般不会费很大的力气去给一个错误答案码字。4、如果出现连续几个题的答案都一样要注意答题的时候，不可能上下好几道题的答案都是一样的，比如你在4——6题中答案全是C，其中的5题的答案是蒙的，你最好别蒙C5、相信第一感觉如果题目不是很确定，强烈建议相信自己的第一感觉。比如，这题你不是很确定，第一感觉选A，但是转头又觉得B好像也对，遇见这种情况的时候就选A。不要一会改B一会改A，因为本身就不确定的题目，这样纠结本身就是没有意义的，只会白白浪费时间。6、有时最不可能的答案反而是正确答案对于有的感觉难度很大的题，建议考生要反其道而行之，选择答案中最不可能的答案。7、可以复查，但仅限于字面错误如果做完题目还有一定的时间，建议检查的项目是自己的名字、考号、答题卡的填涂是否正确等信息。不要再在题目的选项上面多做纠结，这样反而无益。来源-北医李睿医考：

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最常用于胸腔积液的病因诊断，治疗性胸腔穿刺术常用于缓解大量胸腔积液造成的呼吸不全，对于治疗后仍反复生长成肿瘤性的胸腔积液，在排除胸液后，常把硬化剂和抗肿瘤药物注入胸膜腔内治疗，但是大多数医生倾向于使用胸腔引流管来注药。