医师执业风险如何防范

医师的风险----医疗责任保险制度的建立1998年深圳妇儿医院因配错消毒剂造成160多人术后长期反复感染的集体诉讼案，索赔总额超过一亿人民币，为建国以来最高医疗索赔案，至今尚未结案…… 随着医疗体制改革的进一步深入，医生的就业环境将出现巨大变化。医生下岗、个体开业医生将成为新的社会现象。随着新型医患关系的形成，病人要求知情权、选择权、主动参与治疗给医务工作者增加了许多压力。报章杂志、电子媒体对医疗纠纷的不断报道，代表着社会大众、广大患者对医疗服务提出了更高的要求。然而，谁来保护医生的权利呢？西方经济发达国家已建立了完善的保险制度来处理有关的医疗事故纠纷。 1 医疗职务保险在美国的发展及现状 众所周知，“医生”是一种高风险，高责任的职业，面对各种复杂的疾病，稍有不慎就很容易出现医疗事故，有时即使非常小心也难以避免医疗纠纷。早在1899年，美国就出现了医疗责任保险公司。投保的医生每年交纳一定金额的保险费。当发生医疗纠纷时，由独立医疗评审与监督委员会负责医疗事故鉴定，由保险公司负责处理赔偿事宜。至今，美国已经建立了一个相对完善的医疗职务保险制度。从而能比较系统、客观、公正地处理有关纠纷。 美国医疗事故处理系统主要包括：（1）医生责任保险制度；（2）医疗民事赔偿制度；（3）侵权诉讼；（4）独立医疗事故鉴定委员会；（5）医生管理的公众监督委员会。通过这个系统的运作，大多数的医疗纠纷无须进入诉讼程序就解决了，只有小部分最后通过保险索赔与侵权诉讼的途径解决。而进入诉讼程序的案例中，大多数为医方胜诉。只有患者受到永久性的损伤或致死的案例中，患者胜诉的可能性才比较大。 据美国医疗职务保险公司和医生投资的相互保险公司统计，近几年随着美国经济发展，投诉率增长了55%，被投诉最多的为外科医生，其次为妇产科、麻醉科、小儿科医生。与此同时，医疗事故个案的赔偿金额增长了5倍，赔偿额从十万至上千万美圆。各州赔偿金额差异较大，赔偿最多的州是赔偿最少的州的30倍。在此期间，医生平均保险费增长了51%，占医生年收入的4%左右。 美国经历了一百多年医疗职务保险制度的发展，积累了不少先进经验，建立了一个较完整的体系。下面探讨几个对中国医疗职务保险制度的建立有启发性的问题。 1 保险范围 医疗职务保险制度承保因医疗过失而引起损害的责任赔偿，为医务人员在正常的情况下不应该做（如：手术后在病人腹部留下纱布）或应该做而没有做（如：心肌梗塞没得到及时抢救）的医疗行为。开业医生除对自己的医疗过失负责外，还对其雇佣的职员（包括其他医生和护士等）的过失行为负连带责任。 2 医生参加医疗职务保险的理由： 如果医生不参加保险，当发生医疗过失时，（1）受害人就难以得到充分的赔偿；（2）医生个人难以承担巨额赔偿；（3）依医院的财力难以为每个医生投保也不可能承担巨额赔偿。（4）如果法院判决医生或医院承担巨额赔偿，可能导致医院或诊所倒闭，影响该地区的医疗服务。医疗职务保险是现代医疗服务的一个重要组成部分。美国有约10个州的法律规定，参加医疗职务保险是医生的法定义务。绝大多数的美国医院都坚持要求医生必须参加保险。 3 事故鉴定 美国医疗事故的鉴定有两种正式渠道：（1）各州医疗评审与监督委员会；（2）法院判决。各州的委员会有权采用通报批评、处分、取消医生行医执照等方式加以惩戒。在处理和监督医生专业操守、职业标准方面，该委员会有很大的权力。但公众认为该委员会与医生有千丝万缕的联系，公众意识淡漠，容易引起角色冲突。因此一旦发生诉讼，多数患者倾向于找律师通过法院来判决。 4 医疗职务保险公司 美国的医疗职务保险公司大多为私营或上市公司，同其他商业保险公司一样，以利润为目的。其利润 =（保费收入+保费投资获利）-（赔偿费用管理费）。 由于医疗诉讼案例急速增加，个案赔偿金额暴涨，导致美国许多保险公司破产。幸存下来的保险公司，有的大幅度提高保费，有的不再从事医疗职务保险业务。美国有许多州的医生因保险公司的倒闭而很难购买该保险，尤其外科、麻醉科医生。在此情况下，某些地区或某一专业的医生联合起来，创立一种相互保险基金，并逐步形成了相互保险公司(mutual insurance company)。即由医生共同出资组建，是负担医疗过失赔偿责任的非赢利性保险公司，是商业保险公司的有利补充。 2 中国香港医疗职务保险制度 早在1892年，英国成立了世界性的医生保护协会(Medical Protection Society, MPS)，旨在服务医生，以保障其合法权益免受侵犯。参加该协会的国家和地区有：中国香港、英国、爱尔兰、澳大利亚、新西兰、南非、以色列、新加坡、马来西亚等几十个国家和地区。 这是一个以医生为会员的互助机构而非赢利性保险公司，其功能包括：医疗过失赔偿责任；处理报章杂志对医生的恶意诽谤；协助医生辩护患方的刑事控告（如，医疗误杀罪等）；帮助开业医生控告供应商（如，药厂、医疗器械厂等）当理发行政机关制定对医生执业有影响的法律政策时，MPS会代表医生的利益，对有关的议员或政府官员进行游说。 该协会在香港有专职的律师。他们都非常了解有关医学的法律条文，有的甚至同时拥有医学及法学学位。MPS为会员医生开设24小时热线服务。MPS的会员每年需缴纳年费。年费根据医生的专科风险程度，比如全科医生年费约4000~5000港币，专科医生则6000~10000港币不等，高风险的外科、妇产科、麻醉科医生则更高。该协会目前拥有36亿英镑的基金以应付各种医疗责任赔偿。 MPS是一个互助协会，具有一定的灵活性来为会员提供各种服务。协会与会员之间的关系并不像险公司中投保人和保险人之间的关系。因此会员不能向协会“索赔”，而是向协会“求助”。故而协会对会员的帮助更具有针对性、灵活性，往往超出“保险”的狭义范畴。会员可以受到协会的终生保护而不像保险公司那样可能因各种原因而终止投保。 医疗现场保护：当事故发生时，医生可以冲现场拨打24小时热线电话，当场求助。 提供最佳的法律代表（如：医学律师）。 所交会费组成基金，该基金为非赢利性，只用于保护医生的权益免受侵犯，没有任何商业赢利目的。 香港除了MPS之外，也有少数商业保险公司从事医疗职务保险，但比例很小。 3 我国医疗职务保险制度建立之我见 目前，我国未有统一的医疗职务保险制度。某些地区曾作过积极尝试，某些医院由医生每月交一定金额（如：50元）而组成的小基金，还有一些单项医疗事故意外保险，如手术风险保险、母婴平安保险、精神病人住院以外伤害保险。最近，深圳市医务风险制度的具体方案正在讨论之中。具体做法是：由医院根据各个医务人员岗位风险的大小，确定不同的投保级别向保险公司投保，出现事故后，由受害人向保险公司索赔。另一方面，医院根据各个医务人员岗位风险的大小，每月拿出一部分资金设立医院风险基金。每个医务人员设立帐户，逐月积累，一旦出现医疗事故，根据该医院人员责任大小，除由保险公司赔偿外，该医务人员也要从风险基金的个人帐户上拿出相应的赔偿金额。但总的来说，我国在这方面的制度性建设才刚刚起步。医院在遇到医疗纠纷时，往往倾向于采取私下和解的办法。 有关医疗纠纷的概念及分类尚无统一标准。笔者综合各方观点意见，提出如下分类： 本文提出“医疗职务保险”的概念是指医务人员在履行医疗职务过程中，因过错而使患者的民事权利受到损害的责任保险。主要承保医疗果实及其分支事件上（上图黑体字），不涵盖医疗意外及医疗故意事件。建立有效的、统一的医疗职务保险制度对社会、患者和医生都有积极的作用，其意义在于： 1 保护医生的权益 目前大众传媒越来越多地关注医疗质量，医疗纠纷等问题，由于医疗服务的特殊性，社会舆论倾向于相对“弱者”的病人是可以理解的。也正因为如此，当纠纷发生时，医生的权利往往也会受到忽视和侵犯，病人家属打医生、砸医院的事情时有发生。如果建立一整套完善的医疗职务保险制度，就能相对客观、公正、公开地处理医疗纠纷问题。避免了医生被误解和权益被侵犯的现象。 2 保护患者的利益 一方面，如果有健全的保险制度，当事故发生后，则能最大限度地使患者得到赔偿，保障了患方的利益。另一方面，由于医疗诊治的过程中，有许多不确定因素。如果医生为了自我保护而选择对医方最安全的保守治疗方案，甚至是不治疗，反而对患方不利。 3 符合社会保险的原则 医疗行业是个高风险的行业，建立医疗职务保险制度可降低社会总风险，符合社会保险的目的。 4 符合社会利益 目前大多数医院属国有非赢利性医院。随着医改的深入，WTO的冲击，在可预见的未来中外合资、股份制以及私立医院、诊所将陆续出现，且比例会越来越高。如果医疗单位因医疗事故赔偿而破产，对其所服务的社区居民的健康服务则有巨大的影响，不利整体社会利益。 5 医疗职务保险的性质。 1 商业保险。 商业保险，以赢利为目的，如保费太高医生医院难以负担，如保费太低则无利可图。保费的高低受许多影响因素：医生的收入、参保的人数、赔付的机率及赔偿金额等。随着制度的健全、业务的发展，保费问题应可以逐步解决。商业保险的最大益处在于它的中立性，既非政府；又非医疗机构主办，有效地避免了角色中冲突。 2 医生相互保险基金。 该种形式为医生间的互助基金。旨在最大限度保护医生的权益，是商业保险的有利补充。但因其医生背景，中立性受到质疑，其非赢利总之多少能打消一点患者的疑虑。我国香港地区主要采用这种形式保护医生的权益。 3 社会保险。 社会保险旨在化解社会总风险。医疗服务带有浓厚的人道主义色彩，其社会利益性不可忽视。因此社会保险的介入能最大意义地将上述两点结合起来。 就中国医疗职务保险制度来讲，笔者认为上述三种各有特点，取长补短。我们可以取其适合中国国情的部分加以完善，从而建立一套中国自己的制度。近年来，我国宏观保险体系已逐步建立，责任保险在近几年有了长足的发展，医疗体制又正处于改革的关键时刻，建立医疗职务保险制度十分必要。然而该保险制度的建立是非常复杂的社会系统工程，有赖于社会保障体系的完善。同时也取决与国家医疗体制改革的进一步深入。国家应组织相关医疗机构、卫生行政部门、劳动社会保障部分、立法机构及法院等部分的人员充分协商，借鉴发达国家的经验，建立一个符合中国国情的医疗职务保险制度，以利于卫生事业的发展。

医疗风险 概念：目前，国内外对医疗风险的概念还没有明确、统一的界定。简单来说即指医疗过程中的不良现象。指医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。①医疗风险是指医患双方在医疗过程中遭受损失的可能性，对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。②医疗风险是发生在医疗过程之中或由医疗行为造成的医疗目的之外的由医患双方共同承担的风险。患者所承担的是由于诊断、治疗的不确定，可能发生的病情恶化、残疾、甚至死亡；因治疗手段的副作用造成后遗症和功能障碍等有损于健康的风险。而医方承担的是虽经过主观努力，但由于人们认识能力的局限性和疾病的复杂性及意外情况的发生，未能达到预期目的的职业风险，需要承担法律责任、经济赔偿等。性质和特点1医疗风险发生突然医疗风险一个重要的特点就是发生比较突然，事先缺乏应有的准备。在正常医疗活动中，当医生按照以往的经验和常规，在确立诊断后下达医嘱并进入治疗过程，按照常理应该能够达到预期效果，但是结果却不尽如人意，这其中就潜在了诊断治疗过程中的某些风险因素。比如，诊断失误，药物过敏反应，药物毒性反应，麻醉意外，手术意外等。虽然上述突发的事件发生之后，临床上会有抢救预案和措施，大多数患者能够转危为安，但也会有个别患者由于自身复杂的原因，如对药物的敏感性、机体反应的程度，而使救治方案无效。医疗风险之所以复杂，就复杂在其突发性、难以预见性和缺乏固定的规律性。