利尿药药理学临床执业医师

利尿药是主要作用于肾脏，增加家畜尿量，消除畜体水肿的药物。其作用主要是影响肾脏对尿的生成，而发挥作用。常用的利尿药一部分是合成的利尿药，它们分别作用于尿的生成的各个环节而产生作用。如利尿酸、速尿（呋喃苯氨酸、利尿磺胺）、汞撒利、双氢克尿噻（双氢氯噻嗪）、氨苯喋啶等，另外强心苷（洋地黄等）、咖啡因（安钠咖）、氨茶碱、氯化钾、醋酸钾、氯化铵与氯化钙也都有利尿作用。我国常用的中草药利尿药有：茯苓、猪苓、泽泻、木通、白术、车前子与车前草、扁蓄、半边莲等。

利尿药是通过促进体内的电解质和水分的排出，而增加尿量的一大类药物，用于治疗水肿性疾病(如肝硬化腹水、心力衰竭、肾病综合征)、高血压等疾病，下面我带你了解利尿药的正确使用 方法 ，希望对你有帮助!            利尿药的正确使用方法 　　■应从小剂量开始服用： 　　除治疗急症外，多数利尿药首次服用通常从最小有效剂量开始，逐步加至治疗量，以减少电解质紊乱等不良反应的发生。 　　■应在每天早晨口服： 　　大多数利尿药为每天口服一次，应当安排在早晨口服。一方面由于药物口服后1-2小时发挥疗效，6-12小时达到高峰，持续时间约16-18小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药效消失利于睡眠。另一方面与服用每日一次的降压药相同，因人体血压每天的高峰期在白天，而利尿药一般都有降压作用，早晨服药既利于发挥降压疗效，又可防止夜间血压过低。 　　■宜在饭后服用： 　　多数利尿药可引起消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。饭后或进食时服用不仅可减少胃肠道反应，还利于提高药物的生物利用度。 　　■长期服用不宜突然停服： 　　口服利尿药治疗慢性疾病有时需长期服用，小剂量的利尿药与降压药合用治疗高血压病也需要长期口服。患者在停药时应逐渐减量，突然停服不仅可能使疾病“反跳”，还可能引起钠、氯及水的潴留。 　　■长期服用需调血钾： 　　由于利尿药作用机理不同，有的为排钾利尿药(如氢氯噻嗪)，有的为留钾利尿药(如螺内酯、氨苯喋啶)。患者血钾过低或过高，可导致心律失常、肝昏迷等症。所以长期服用排钾利尿药需适当补钾盐，如多吃柑橘类高钾食品或口服氯化钾，也可将排钾利尿药和留钾利尿药小剂量联合用药。 　　■警惕药物不良反应： 　　利尿药的主要不良反应是水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，也可直接损害肝脏。因此如使用不当可出现血容量不足、低钠、低钾、低氯、低钙、低磷、低镁及代谢性酸中毒或碱中毒等。此外，各种利尿药尚有各自不同的不良反应：如听力减退、高尿酸血症、肾石症、肾功能减退和渗透性肾病等。特别是老年人、孕妇、哺乳妇女、糖尿病、痛风、肝肾功能不全的患者更应注意观察病情变化，及时调整剂量和用法，避免药物的不良反应。 　　利尿药的分类 　　高效利尿药 　　也称为髓袢利尿药，常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。 ※ 呋塞米 ※ 【体内过程】 呋塞米(furosemide，速尿)口服吸收迅速，生物利用度约为60%，约30 min 起效，1～2 h 达高峰，持续6～8 h。静脉注射5～10 min 起效，30 min 达高峰，t1/2 约1 h，维持4～6 h，血浆蛋白结合率约98%。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统分泌，随尿排出，反复给药不易蓄积。由于吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小管有机酸分泌途径，同用时会影响后者的排泄和作用。 【药理作用】 1.利尿 作用强大、迅速而短暂。能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%～80%。 利尿机制主要为抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收减少，肾脏稀释功能降低，NaCl 排出量增多，同时使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能及减少集合管对水的重吸收，从而产生强大的利尿作用。由于排Na+较多，促进了K+-Na+交换和H+-Na+交换，尿中H+和K+排出也增多，易引起低血钾、低盐综合征。由于Cl-的排出大于Na+的排出，易出现低氯性碱中毒。呋塞米还促进Ca2+、Mg2+排出，长期使用可使某些患者产生低镁血症。由于Ca2+在远曲小管可被主动重吸收，所以一般不引起低钙血症。呋塞米可使尿酸排出减少。 2.扩张血管 能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布;还能扩张全身小静脉，降低左室充盈压，减轻肺水肿。扩张血管机制尚不完全了解，可能与该药促进前列腺素E 合成，抑制其分解有关。 【临床应用】 1.严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。 2.急性肺水肿和脑水肿 静脉注射呋塞米治疗急性肺水肿的主要机制是：① 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。② 强大的利尿作用使血容量减少，回心血量也减少，左室舒张末期压力因而降低。治疗脑水肿则是由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，利于脑水肿的消除。 3.急慢性肾功能衰竭 尿量和K+排出的增加及强大的利尿作用可冲洗肾小管，防止其萎缩和坏死，可用于急性肾衰竭的早期防治。大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加。但禁用于无尿患者。 4.加速毒物排出 配合输液使尿量在1 日内达到5 L 以上，可加速毒物排泄，主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。 5.高血钾症和高血钙症 可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血钾和血钙。 【不良反应】 1.水和电解质紊乱 长期用药，利尿过度可引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。以低血钾最为常见，应注意及时补钾。加服留钾利尿药有一定预防作用。当低血镁同时存在时，如不纠正低血镁，即使补充K+，也不易纠正低血钾。 2.耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生，应避免与氨基糖苷类抗生素等有耳毒性的药物合用。耳毒性发生的机制可能与内耳淋巴液电解质成分改变有关。 3.胃肠道反应 可致恶心、呕吐、上腹不适及腹泻，大剂量可致胃肠道出血。口服或静脉注射均可发生。 4.高尿酸血症 该药和尿酸均通过肾脏有机酸转运系统排泄，产生竞争性抑制，长期用药可减少尿酸排泄而致高尿酸血症。 5.其他 过敏，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等，偶致骨髓抑制。严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用。 ※ 依他尼酸 ※ 依他尼酸(ethacrynic acid，利尿酸)的药动学、作用机制、用途、不良反应、禁忌症均同呋塞米。但不良反应较多，偶致永久性耳聋，毒性较大，现已少用。 ※ 布美他尼 ※ 布美他尼(bumetanide，丁氧苯酸)的利尿作用起效快、作用强、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1 h 显效，1～2 h 达高峰，t1/2 为1～1.5 h，作用维持4h。该药作用机制、用途和不良反应同呋塞米，排钾作用小于呋塞米，耳毒的发生率稍低，但仍应避免与有耳毒性的药物同用。布美他尼还能扩张血管，增加肾血流量，降低肺和全身的动脉阻力，降低右心房压力和左心室舒张末期压，改善肺循环。 　　中效利尿药 　　噻嗪类(thiazides)是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药，该类药物的基本结 　　构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基(-SO2NH2)组成(见图21-3)，在2、3、6 位代入不同基团可得到一系列的衍生物。因化学结构上的微小差异，使此类药物在效价强度和作用时间等方面产生差异。代表药物是氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，双氢克尿噻)，其他还有氯噻酮( chlortalidone )、苄氟噻嗪( bendroflumethiazide ) 、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)、美托拉宗(metolazone)等。该类药物的作用部位及作用机制相同，药理作用相似，效能基本一致，毒性小，安全范围较大，仅所用剂量不同，但均能达到相似效果。 　　【体内过程】 该类药物脂溶性较高，口服吸收迅速而完全，一般口服后1～2 h 起效，4～6 h 血药浓度达高峰。所有噻嗪类药物均以有机酸的形式从肾小管分泌，自尿排出，因而与尿酸的分泌产生竞争，使尿酸的分泌速率降低。氢氯噻嗪口服生物利用度为71±15%。口服后1 h 显效，2～4 h 达高峰，可持续12～18 h。可通过胎盘进入胎儿体内。血浆蛋白结合率为64%，主要以原形从近曲小管分泌，自尿排出。t1/2 为2.5±0.2 h。尿毒症患者对氢氯噻嗪的清除率下降，半衰期延长。 【药理作用】 1.利尿 作用温和而持久。其机制是抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，减少Na+、Cl-的重吸收，影响肾脏的稀释功能而产生利尿作用。因该类药物对尿液的浓缩过程没有影响，所以利尿效能中等。由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了Na+-K+交换，K+的排出也增加，长期服用可引起低血钾。 噻嗪类长期或大量用药还可引起低镁血症。此外，能增强远曲小管对Ca2+的重吸收，使Ca2+从肾排出减少。 2.抗利尿 噻嗪类药物使尿崩症患者尿量明显减少，口渴症状减轻。因其排出Na+、Cl-，使血浆渗透压下降，可减轻患者的口渴感。其抗利尿确切机制还不清楚。 3.降压 用药初期通过利尿作用减少血容量而降压，后期因排钠较多，降低血管平滑肌对儿茶酚胺等加压物质的敏感性而降压。 【临床应用】 1.轻、中度水肿 是治疗各类轻、中度水肿的首选药。对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差;对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷。但由于该药可抑制碳酸酐酶，减少H+分泌，使NH3 排出减少，血氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。 2.高血压 轻、中度高血压可单用或与其他降压药合用。 3.尿崩症 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差。 【不良反应】 1.电解质紊乱 长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药可防治。 2.代谢异常 ①血糖升高。与剂量有关，一般在用药2～3 个月后出现，停药后能自行恢复。可能因抑制胰岛素的分泌，以及组织利用葡萄糖减少，使血糖升高，糖尿病患者应慎用。②高脂血症。三酰甘油及LDL 增加，HDL 减少，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸从肾小管分泌，增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风患者慎用。 3.过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。 　　低效利尿药 　　※ 螺内酯 ※ 　　螺内酯(spironolactone，安体舒通，antisterone)是人工合成的抗醛固酮药。 【药理作用】 螺内酯及其代谢产物的结构均与醛固酮相似，可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管细胞浆内的醛固酮受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出。其作用特点为：① 作用弱，起效慢，维持时间长。口服后1 日起效，2～3 日达高峰，停药后作用可持续2～3 日。② 作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水，利尿作用较明显;对切除肾上腺的动物无效。 【临床应用】 用于醛固酮增多的顽固性水肿，因利尿作用弱，较少单用，常与噻嗪类利尿药合用，也用于原发性醛固酮增多症。 【不良反应】 不良反应较少，久用可致高血钾;少数患者可出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱;还有性激素样副作用，如男性乳房发育、女性多毛、月经不调等，停药后可消失。肾功能不全及血钾过高者禁用。 ※ 氨苯蝶啶 ※ 氨苯蝶啶(triamterene)作用于远曲小管远端和集合管，通过阻滞管腔膜上的钠通道，减少Na+的重吸收，同时抑制K+的分泌，从而产生排钠留钾利尿作用。口服2 h 起效，6 h血药浓度达峰值，作用维持12～18 h，t1/2 为2～4 h，无尿者可达10 h 以上。临床治疗各类水肿，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。 不良反应较少，久用可致高血钾;偶见嗜睡及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝、肾功能不全，有高血钾倾向者禁用。 ※ 阿米洛利 ※ 阿米洛利(amiloride，氨氯吡咪)作用部位与氨苯蝶啶相似，在远曲小管远段和集合管抑制Na+-K+交换，还阻滞Na+-H+反向转运体(antiporter)，抑制Na+-H+交换，促进Na+的排出，使H+分泌减少，也有留钾作用。该药利尿作用比氨苯蝶啶强，单次口服起效时间为2 h，6～8 h 达高峰，作用持续24 h 左右，t1/2 为6～9 h。该药临床适应症同氨苯蝶啶，常与噻嗪类合用，单独使用可致高血钾。偶尔引起低血钠、轻度代谢性酸中毒和胃肠道反应。无尿、肾功能损害、糖尿病、酸中毒和低血钠患者慎用。 　　吃利尿药的副作用 　　1、利尿药的副作用有血压下降 　　利尿药引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿药的情况下。在心力衰竭患者应用利尿药情况下加用ACEI时,为避免首剂低血压的发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿药1～2天后加用ACEI。 　　2、利尿药的副作用有血尿酸升高、痛风 　　是大剂量长期应用利尿药的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。 　　3、利尿药的副作用有糖耐量减低 　　也是大剂量长期应用利尿药的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之,对于剂量不能降低的患者,应注意适当减轻体重、增加活动量。 　　4、利尿药的副作用有脂质代谢紊乱 　　为大剂量长期应用利尿药的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高,必要时采用调脂药物治疗。 　　5、利尿药的副作用有氮质血症 　　常见于药物引起循环血容量不足的情况下,如大剂量使用利尿药、或与 其它 扩血管药物合用时。在心力衰竭患者,与利尿药有关的氮质血症比较常见,治疗的方法包括适当减少利尿药或ACEI的剂量,必要时适当扩容。