执业医师心脏骤停病例分析

当女孩刚开始感冒时，没有引起家长的注意，到后来感冒越来越严重，没成想孩子得的竟是心肌炎，所以导致的症状很严重。

这是急救的基本功，首先你得确认是什么原因导致的心跳骤停，当然，可能也没这么个时间让你去想为什么，所以一旦发生这种情况，首先做的就是胸外按压，气管插管，建立静脉通道，“心三联”齐上。血常规、肝肾功能、血气分析等肯定要查。当然千万别忘了同时联系患者家属告病危。当然这里面还有很多道道不是三言两语可以让你学到的。这里面很多问题需要你综合处理，如果你搞不定，你第一时间要做的是叫上级医生。

这种心肌炎大多数是感冒引起的。 感冒时，抵抗力较差、不注意休息或是自身身体条件差，病毒、细菌感染了心脏，就很容易导致突发性心肌炎，造成严重的心脏损伤，甚至会引起猝死。 平时一定要加强锻炼 增加身体机能

心脏骤停是致命的危险，它的黄金抢救时间也就是十几秒，非常的重要。

民 事 判 决 书(2016)最高法民再313号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：李玉明。委托诉讼代理人：郭鹏，山西晶旌律师事务所律师。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：李蔓娜。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：李阳。被申请人（一审被告、二审上诉人）：山西省长治市中医医院。法定代表人：田建军，该院院长。委托诉讼代理人：王彩霞，该医院职工。委托诉讼代理人：刘晓龙，山西英佳律师事务所律师。再审申请人李玉明、李蔓娜、李阳（以下简称李玉明等）因与被申请人山西省长治市中医医院（以下简称中医院）医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服山西省高级人民法院（2014）晋民终字第29号民事判决，向本院申请再审。本院于2016年6月6日作出（2015）民申字第87号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人李玉明等以及李玉明的委托诉讼代理人郭鹏、被申请人中医院委托诉讼代理人王彩霞、刘晓龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李玉明等申请再审称，（一）原判决认定案件基本事实缺乏证据证明。原判决关于“1时40分，患者突然出现心跳骤停，……3时35分，赵和平抢救无效临床死亡”的认定错误。相应证据有：1.甘肃仁龙司法物证鉴定所（甘仁法物［2011］临书鉴字第253号）司法鉴定书,证明患者当日1︰40pm心跳没有骤停，也就不存在3︰35pm临床死亡事实。2.2006年12月1日《长治市中医医院危重病人护理记录单》（以下简称《护理记录单》）记录“患者于1︰40pm忽然出现胸闷、气短、呼吸急促”。3.赵和平病历2006年12月1日【临时医嘱】记载“1︰40pm为患者吸氧、心电监护、口头报病危”的事实。4.2006年12月1日【临时医嘱】记载“1︰30pm为患者使用西地兰等药物……静推缓15分钟，静注后无明显缓解。巡视病房，患者自述胸闷、气短、烦躁……”。证明当日1︰30pm给患者用药15分钟之后（1︰45pm之后）主治医师巡视病房时记录患者仍能“自述胸闷、气短、烦躁”的事实。5.太原警官职业学院司法鉴定中心［2008］文检字第033号《司法鉴定报告》（以下简称《鉴定报告》）证明：《护理记录单》上2006年12月1日1︰40分关于脉搏、呼吸、血压栏内被删改。中医院提交的赵和平病历资料存在伪证：1.【临时医嘱】2006年12月1日1︰50pm记录“1︰50pm为患者心外按压”，证明1︰50pm心外按压不会波击到1︰40pm的生命体征；2.【临时医嘱】记录：1︰40pm为患者心电监护、口头报病危、为患者吸氧；3.患者脉搏、呼吸、血压各项数据能证明人的自主循环生命体征数据，而不是没有心电反应的按压数据，原始记录足以证明患者当日1︰40pm心跳没有骤停，也就不存在3︰35pm临床死亡事实。4.相关资料证明心电图是诊断心脏骤停的辅助检查最可靠的形式，但中医院无法提供赵和平当日1︰40pm心跳骤停，3︰35pm临床死亡的心电图诊断依据。5.“放电前”心电图英文标注“LeadOFF”提示心电图当时为导联脱落或导联关闭状态，就不能作为“心跳骤停”的诊断依据。“放电前”心电图是在导联脱落或导联关闭的状态下所记录的假象直线心电图，不能作为患者“心跳骤停”的诊断依据。中医院利用（Manual）“手工”操控制作将心电图显示时间部位非法剪截，导致无法确定诊断时间。该心电图没有赵和平姓名、没有医师签字、没有检测报告，不能作为是给赵和平的诊断依据；“放电后”心电图显示“患者”当时平均心率为165次，检测时间是自动（Automatic）记录于2006年12月1日14点02分，不能作为当日下午3时35分赵和平临床死亡的诊断依据。原判决中“经审理查明，……事发后，原、被告就是否尸检进行了交涉”的认定缺乏证据证明。事发后，双方就是否尸检问题从未进行过交涉，赵和平尸体停放数天并非李玉明等自愿将赵和平遗体进行处理，而是中医院利用治安管理条例对李玉明等进行威吓下并恩准李玉明等将死者尸体搬离中医院处再解决问题。（二）原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的。1.中医院篡改伪造《护理记录单》的事实。(1)《护理记录单》首页第一行的“0”记录是中医院改写伪造形成。(2)《护理记录单》尾页尾行的“0”记录是伪造病历。因为没有全心死亡心电图诊查证明，凭遵医嘱做出的“0”记录就是伪造证据。2.中医院伪造“放电前、放电后”心电图的事实。(1)病历中提供的“放电前”心电图是伪造的。因为“放电前”心电图是在“LeadOFF”导联脱落或导联关闭状态下的假象直线心电图。(2)病历中提供的“放电后”心电图是伪造的。“放电后”心电图显示的检测时间是（Automatic）自动记录于2006年12月1日14点02分，不能作为3︰35pm临床死亡的诊断依据。3．2006年12月1日1pm【病程记录】是伪造的。(1)该【病程记录】中记录“1︰40pm，患者突然出现心跳骤停，”“心外按压持续1小时，心跳、呼吸未恢复。经抢救无效病人死亡”的关键事项为伪造。(2)该【病程记录】中记录的“放电前及放电后均有心电图记录”是伪造的。（三）原判决适用法律确有错误。1．原判决不支持精神损害抚慰金赔偿适用法律错误。(1)根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额已确定为人身损害物质赔偿金，与第十八条第一款规定确定的人身损害精神抚慰金存在本质区别，而且该解释的第三十一条第二款规定：前款确定的损害赔偿金与按照第十八条第一款规定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。法律及司法解释对精神损害抚慰金索赔项目均有明确具体规定，而且李玉明等也提出请求，一审法院却未审查和支持精神损害抚慰金索赔项目，二审法院以“关于赵和平家属对精神损害抚慰金赔偿事项的上诉请求，因原审法院已经支持其死亡赔偿金，对精神损害抚慰金的主张不应予以支持”为由，否定精神损害抚慰金赔偿。(2)根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一、二、三款的规定，阐明了应根据侵权人的过错程度、侵害受害人的手段、侵权行为给受害人所造成的后果来确定精神损害的赔偿数额。中医院主观恶性故意加害受害人，就其行为造成受害人死亡的同时也给受害人亲人造成终身痛苦，应惩罚性的加大赔偿受害人亲人精神损害抚慰金，而原审法院却只判中医院承担涂改病历的责任，理应判令中医院承担伪造证据的责任、故意侵害赵和平生命权的法律责任，支持精神损害抚慰金。2.死亡赔偿金的计算所依据的时间点应以二审发回重审后时间来计算，故一审法院按第一次起诉时的标准计算死亡赔偿金属于适用法律错误。（四）中医院主观恶性故意加害受害人死亡：中医院对患者的违法诊疗是明知故犯的故意行为。1.明知患者有下肢水肿及胸腔积液患者不应快速大输液却仍给患者快速大输液，违背静脉输液操作规范；2.明知连续十四天使用强效排钾利尿剂药物应随访电解质，却不按排钾利尿剂药品说明书规定，不给患者检测血电解质是否平衡；3.明知连续十四天大剂量给患者使用强效排钾利尿剂药物应见尿补钾来平衡血电解质，却故意不补钾；4.明知在使用西地兰注射液之前应先检测患者是否存在低血钾却故意直接用药（西地兰注射液）；5.明知患者没有心跳骤停、没有临床死亡，却利用伪证来掩盖其非法停止为患者救治加害患者死亡的法律责任。（五）李玉明等请求对中医院的诊疗行为与赵和平的死亡是否存在因果关系给予司法鉴定。请求鉴定事项：1.“1︰40pm患者突然出现心跳骤停以及3︰35pm临床死亡”是否真实?2.给患者输液滴速为每分钟大约300滴的快速输液治疗肺水肿、胸腔积液是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？3.中医院给患者连续十四天大剂量输注（呋塞米与布美他尼）强效排钾利尿剂不检测患者血电解是否平衡是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？4.中医院给患者连续十四天大剂量输注（呋塞米与布美他尼）强效排钾利尿剂见尿不补钾是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？5.中医院给患者连续十四天大剂量输注强效排钾利尿剂可能导致患者电解质紊乱低血钾的情况下给患者注射低钾血症禁忌药（西地兰）药物不补钾是否有错？不检测患者是否低血钾症就直接用药（西地兰）是否有错？如有错对患者造成的后果是什么？6.中医院（改写病历、伪造心电图）伪证患者心跳骤停、临床死亡是否有错？如有错即可证明患者在当时还没有临床死亡的情况下中医院停止救治患者是否有错？如有错在患者还没有临床死亡的情况下停止救治患者的后果是什么？7.鉴定中医院的诊疗行为导致患者死亡的其他过错。综上，李玉明等提出了如下再审请求：1.撤销一、二审判决；2.改判中医院增加给付精神损害赔偿金及死亡赔偿金705335元；3.一、二审诉讼费用、鉴定费用由中医院负担。中医院辩称，（一）中医院的医疗行为不存在过错。1.根据《病历书写基本规范（试行）》规定，上级医务人员有权修改下级医务人员书写的病历。本案中，所有对病历的改动，均是对原记录错误的纠正。而且事后病历也及时进行了封存。2.病历中的11处修改，不涉及诊疗措施、方案、病程等实质性内容。以上说明，中医院的病历修改不违法，不能因此推定中医院的医疗有过错。在没有证据证明情况下，李玉明等有关中医院用药及抢救措施不当的观点不能成立。（二）李玉明等主张的赔偿项目大多没有足够的依据。第一，原发性疾病产生的费用不应记入赔偿范围。赵和平死亡之前的医疗费、误工费等是治疗原发性疾病产生的费用，不是赵和平死亡所导致的损失；第二，关于被抚养人的生活费。李阳因成年原因以及赵昌世的被抚养人生活费均不应支付。第三，关于精神损害抚慰金。李玉明等提起本案诉讼时施行的是《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，根据该解释，精神损害抚慰金本身就是死亡赔偿金。李玉明等向一审法院起诉请求：请求中医院给付医疗费5573元、误工费71894元、护理费2511元、交通住宿费9069.5元、住院伙食补助费420元、被扶养人生活费58713元、死亡赔偿金231300元、精神损害慰抚金600000元、律师费10000元及其他费985元、鉴定费22000元。以上11项共计1022000元。一审法院认定事实：2006年11月17日，赵和平因感冒、咳嗽和肢体轻度浮肿到中医院住院治疗，经初步诊断为上呼吸道感染，决定给其进行抗感染消炎和输液治疗。12月1日中午1时30分，赵和平在输液过程中感觉胸闷、气短和呼吸困难，遂催叫医生进行救治，医生即给予吸氧、静推处理，而患者症状无缓解迹象。1时40分，患者突然出现心跳骤停，瞳孔散大，医院遂组织医生进行心外按压，心脏除颤等措施抢救，而患者的心跳、呼吸未能恢复。3时35分，赵和平抢救无效临床死亡。当晚9时50分，死者家属将赵和平病历封存于医院。事发后，双方当事人就是否尸检进行了交涉。后李玉明等将停放医院数天的赵和平遗体进行了处理。由于对赔偿事项未达成一致，李玉明等以中医院治疗行为存在过错，未采取有效措施进行抢救，并致赵和平死亡为由提起诉讼，要求中医院赔偿各项损失计100万元。2007年12月5日，一审法院受理本案后，一审法院根据李玉明等申请，于2007年12月18日裁定提取了封存于中医院处的赵和平全部71页病历资料。2008年1月8日，中医院向一审法院提出医疗事故鉴定申请，因李玉明等主张病历缺乏真实性，不予认可，被一审法院司法鉴定中心退回。2008年7月28日，李玉明等提出病历资料文件检验申请。2008年11月11日，太原警官职业学院司法鉴定中心作出《鉴定报告》，结论为：赵和平病历中的长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录单、危重病人护理记录单等11处系改写或涂改形成。该鉴定报告作出后，双方当事人经质证均无异议，但中医院主张鉴定结论与死者的结果无因果关系。对此，一审法院确认病历中的改写或涂改处涉及到赵和平诊疗过程中的用药时间、用药剂量、护理及症状等多方面问题。另查明，李玉明系赵和平丈夫，李蔓娜系赵和平之女，李阳系赵和平之子。赵昌世系赵和平之父，赵昌世有女儿三人，死者系其小女儿。以上均为城镇户口。一审法院判决：中医院应自判决生效之日起三十日内一次性赔偿李玉明等294665元。本案诉讼费13800元，李玉明等承担9000元，中医院承担4900元。李玉明等不服一审判决，上诉请求：（1）改判一审法院做出“经审理查明”与“本院认为”的错误认定；（2）改判支持李玉明等一审诉讼请求；（3）改判支持李玉明等一审诉讼请求的精神损害抚慰金；（4）判令中医院承担本案一、二审诉讼费、律师费等相关全部费用。中医院不服一审判决，提出上诉请求：（1）撤销一审判决；（2）驳回李玉明等要求支付赵昌世被扶养人生活费的起诉；（3）驳回李玉明等的其它诉讼请求；（4）案件受理费由李玉明等承担。二审法院认定事实：二审法院经开庭审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，予以确认。另查明：二审审理中，李玉明又提供了一份甘肃仁龙司法物证鉴定所（甘仁法物〔2011〕临书鉴字第253号）司法鉴定意见书。二审法院认为，本案争议焦点为赵和平的临床死亡与中医院的医疗行为有无因果关系？中医院是否存在过错责任？本案发回长治中院重审时，依李玉明的申请，分别于2009年12月24日和2010年4月19日两次委托司法鉴定机构对赵和平的死因及治疗是否构成医疗事故，是否存在医疗过错进行鉴定，鉴定机构分别以“其鉴定目的不能鉴定”和“由于患方对医疗机构提供的相关病历资料存在异议，故长治医学会终止该鉴定”。一审法院无法区分其中的过错责任。该鉴定结论做出后，李玉明、李蔓娜父女仍坚持要鉴定，长治中院又以“赵和平的病历中当日1：40心脏骤停是否真实，3：35临床死亡是否真实”为项目进行了两次委托鉴定，北京发源司法科学证据技术中心的答复为“超出我中心法医学鉴定范围”而不予受理，中山大学法医鉴定中心的答复为“在医疗损害责任纠纷司法鉴定中，双方一致认可的病例资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，且对病例真伪的鉴定超出本中心的技术条件和鉴定能力，故本中心经集体讨论后，不予受理贵院的司法鉴定申请”。李玉明委托甘肃仁龙司法物证鉴定所所做的鉴定，系其单方委托，中医院对其不予认可，故不予采纳。至此，对赵和平的死亡与中医院的治疗之间是否构成医疗事故及存在医疗过错没有有效的鉴定意见予以佐证。《鉴定报告》称赵和平病历中的长期医嘱单、临床医嘱表、出入量记录、《护理记录单》等11处系改写或涂改形成。而本案争议的病例资料已确认存在多处改写或被涂改的痕迹，且涉及赵和平的诊疗、救治过程的多方面，很难反映对赵和平医疗行为的正确性，也不符合病例资料完整性的要求，故一审法院重审认为中医院应承担导致本案不能进行医疗事故鉴定的责任并无不妥。关于李玉明等的诉讼请求是否超过诉讼时效问题，在赵和平死亡后，其家属依常理会多次找中医院协商此事，且中医院在原一审、二审期间均未提出超过诉讼时效的主张，对中医院的该项上诉请求不予支持。关于赵和平家属对精神损害抚慰金赔偿事项的上诉请求，因一审法院已经支持其死亡赔偿金，对精神损害抚慰金的主张不予支持。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10853元由李玉明等承担5426.5元，中医院承担5426.5元。围绕当事人的再审请求，本案再审争议焦点如下：1.中医院是否存在过错，未尽到对赵和平的诊疗义务；2.原一、二审判决是否存在适用法律错误。（一）关于中医院是否存在过错，未尽到对赵和平的诊疗义务的问题。关于中医院是否存在过错问题。李玉明等认为，中医院存在伪造、篡改赵和平病例资料行为：1.中医院伪造了赵和平的心电图，其中放电前后与护士相关记录不一致且OFF在何种情形下形成没有说明而且没有赵和平的姓名；2.《鉴定报告》证明赵和平病历中的长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录单、《护理记录单》等11处系改写或涂改形成。其中包括2006年12月1日《护理记录单》将原来真实数据篡改为0。对此，中医院认为，赵和平的病历在死亡当天下午就已被封存。其中，心电图的问题属于专业问题，回答不了，也没有赵和平死亡当日下午1点40分和3点35分的心电图。而《鉴定报告》上记载的修改，不是故意篡改，没有具体诊疗方式的修改，不是为了逃避责任进行的修改。其中2006年12月1日《护理记录单》上将脉搏、呼吸和血压修改为0，是记录错误的修改，经过抢救后又恢复了。不是故意篡改病例。至于在《长治市中医医院住院病历》上记录赵和平死亡当日下午1点40分出现心跳骤停，患者心跳、呼吸未能恢复的情形下，为什么《护理记录单》上注明赵和平死亡当日下午1点40分突然出现胸闷气短呼吸急促情况，中医院当庭表示无法解释。本院认为，中医院在赵和平病例资料这一问题上确实存在过错：首先，《鉴定报告》证明赵和平病历中共有11处文字表述系改写或涂改形成。具体涉及到布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氢纳的用法用量涂改、电击除颤时间涂改、出入量小便数字涂改、赵和平死亡当日的《护理记录单》将脉搏、呼吸以及血压等三项数字涂改以及两份化验单医生“张艳”签名不是同一人等情形。本院庭审中，中医院以仅是对错误的修改，没有具体诊疗方式的修改为由否认上述改写或涂改行为构成伪造、篡改。常理而言，病历资料记载患者诊疗全过程情况，一般与患者诊疗同步进行，故其是确认医患双方责任的最直接证据。基于此，医院理应在记载病历相关事项时尽到谨慎小心义务，尤其是在关于诊疗方式的记载方面，更是如此。本案中，中医院在对赵和平诊疗过程中，对布美他尼的用法用量涂改、5%碳酸氢纳的用法用量涂改、电击除颤时间的涂改已经涉及到诊疗方式的具体应用，而出入量小便数字的修改则涉及到赵和平当时的生理体征。这些都是确定下一步诊疗方式的依据。故常理而言，中医院在这些涉及诊疗方式的记载事项上一般不应也不会出现如此多的笔误情形。因此，上述涂改已不能简单用纠错来解释。至于两份化验单医生“张艳”签名不是同一人则已不属于文字的改动，而是有人伪造“张艳”的签名。其次，赵和平的《住院病历》中所附形成于2006年12月2日下午2点2分的心电图存在明显瑕疵，不能证明其真实性。第一，心电图中英文标注“LEADOFF”，显示心电图当时为导联脱落或关闭状态；第二，该心电图没有记载赵和平姓名、医生姓名且记录时间为下午2点02分，而非诊断赵和平心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于在此之前和之后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图，这也与常理不合。正是因为中医院在制作上述病历资料问题上存在过错情形，才使得一审法院两次委托鉴定都因病历资料问题未果，进而无法通过鉴定方式查明赵和平死亡的真实时间和原因。虽然李玉明等再审又提出申请死亡时间和原因等的鉴定，但在本案原有病历资料因涂改等无法客观全面反映当时实际诊疗情况，一审法院两次委托鉴定都被鉴定机构退回的情形下，再次委托鉴定已无必要。关于中医院是否未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务问题。李玉明等再审还主张中医院具体诊疗措施不当。表现为：1.赵和平住院期间诊断病情时，曾有多达十几种诊断，但每一项均不足以致命；2.赵和平住院诊疗直至死亡期间，中医院没有关于病情加重的告知；3.中医院至今对死亡原因无法解释；4.中医院对赵和平输液过快导致胸腹积水，在长达14天时间，都没有对赵和平进行检查。对此，中医院认为，赵和平入院后，中医院采取了合理诊疗措施，所诊断的主要症状都有依据而且水肿之后已采取措施。本院认为，中医院在对赵和平进行诊疗过程中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。第一，中医院对赵和平的化验存在瑕疵，未尽到诊疗义务。《鉴定报告》已证明赵和平的两份化验单上医生“张艳”的签名是冒名签字。虽然该瑕疵本身并非修改化验内容及其结果，但如果负责化验的医生都无法确认，则不能保证该化验是由具备相应资质和技能的主体完成。相应地，该化验结果的准确性就很难保证。而化验结果本身又是进一步诊疗的基础，故中医院未尽到与当时医疗水平相应的化验义务；第二，中医院不能提供赵和平死亡当日的正常心电图，未尽到诊疗义务。从《住院病历》中所附心电图可知，该心电图上没有标明患者姓名、检查医生姓名等，无法确认该心电图的真实性和与赵和平的关联性。而且，心电图的记录时间为下午2点02分，而非诊断赵和平心跳骤停的下午1点40分或确认死亡时间下午3点35分。至于后两个关键时间点，中医院却当庭表示没有心电图但不能作出合理解释。第三，《鉴定报告》显示，中医院曾多次对赵和平的静脉输液速度进行涂改，而静脉输液速度快慢属于诊疗范围。除此之外，赵和平死亡当日的《护理记录单》将下午1点40分赵和平的脉搏、呼吸以及血压等三项数字分别由144、17、60均涂改为0，但在“病情及处理”一栏中又载明患者于1点40分出现胸闷、气短、呼吸急促等症状，这与前三项数据为0的记录矛盾。而且，该记录单关于瞳孔一栏并无任何记载，这显然与《住院病历》中关于同一时间“瞳孔散大约5MM”的记载不一致。（二）关于一、二审判决是否存在适用法律错误的问题。本院认为，一、二审法院不支持精神损害抚慰金所适用的法律错误。一、二审法院认为，死亡赔偿金与精神损害抚慰金是二选一关系，赵和平亲属只能选择其中一项提出主张。二审法院作出上述认定的依据是2001年实施的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金”。从该条文看，确实将死亡赔偿金认定为精神抚慰金。但该条文已经被2004年实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》修改。根据该解释第三十三条“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付”可知，死亡赔偿金已经从精神损害抚慰金中独立出来，属于和精神损害抚慰金各自独立、并列的给付项目，当事人可以同时提出主张。由于中医院存在过错且未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，故中医院应对赵和平的死亡承担损害赔偿责任。李玉明等在再审中提出支持其一审提出的精神损害抚慰金和增加死亡赔偿金的再审请求。其中，李玉明要求增加死亡赔偿金的理由是本案二审曾发回重审，故应按发回重审时间来确定死亡赔偿金的标准，对此，不予支持。理由在于，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条第一款“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算”规定，这里的上一年度是指当事人向一审法院起诉后，一审法院受理案件时间的上一年度，不包括之后发回重审情形。至于精神损害赔偿数额的问题，综合中医院在病例制作和诊疗方式等方面的过错程度、赵和平死亡至今已达十年给李玉明等造成的持续痛苦以及山西省长治市当地的平均生活水平等诸多因素，酌定精神损害赔偿金额为30万元。也即中医院应在一审判决基础上向李玉明等增加给付30万元。综上所述，李玉明等的再审请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项、第三项规定，判决如下：一、撤销山西省高级人民法院（2014）晋民终字第29号民事判决；二、变更山西省长治市中级人民法院（2009）长民初字第078号民事判决为：山西省长治市中医医院应自本判决生效之日起三十日内一次性赔偿李玉明、李蔓娜、李阳594665元;三、驳回李玉明、李蔓娜、李阳其他上诉请求。一审案件受理费13800元，由山西省长治市中医医院负担8300元，李玉明、李蔓娜、李阳负担5500元；二审案件受理费10853元，由山西省长治市中医医院负担6183元，李玉明、李蔓娜、李阳负担4670元。

一位19岁女大学生凌晨突然意识丧失，继而心脏骤停，她怎么了？让我们一起来看这个病例。 一 病例简介 患者，女性，19岁，大学生，于2019年7月29日凌晨4点左右，“呜咽数声后突发意识丧失、大动脉搏动消失”，予以持续胸外按压并呼叫120。 二 诊疗经过 10余分钟后救护车抵达现场，患者的血压测不出，心电图提示室速（图1），给予紧急电复律。复律后，血压82/43 mmHg，心率90次/分，心电图示窦性心律（图2），意识未恢复。 图1. 救护车内复律前的心电图。 图2. 救护车内复律后的心电图。 7月29日凌晨5点，患者被送入医院急诊，呈持续昏迷状态，呼之不应，间断四肢抽搐，血压一度降低。急诊心电图示，窦性心律，心律88次/分，QTc间期444 ms（图3）。 图3. 医院内急诊心电图。 实验室检查 血常规未见异常。血钾3.44 mmol/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）43.85 ng/ml，肌红蛋白（Myo）544 ng/ml，心脏肌钙蛋白T（cTnT）0.7 ng/ml。 血气分析： PH为7.328、PO2为187.5 mmHg，PCO2为35.4 mmHg，HCO3 ˉ 为18.2 mmol/L，葡萄糖16.0 mmol/L、血乳酸7.50 mmol/L。 影像学检查 超声心动图： 左室收缩功能减低，左室射血分数（LVEF）＜30%，前壁、心尖部节段性室壁运动异常。 胸部CT扫描： 左肺及右肺下叶炎性病变，伴左肺下叶肺实变。 头颅CT扫描： 未见异常。 7月30日，患者再度出现低血压，血压无法维持，心电监护示室速（图4），于是予以静推胺碘酮转复。转复后心电图示V1~V3导联R波消失伴T波低平或倒置，QTc间期453 ms（图5）。 图4. 监护心电图。 图5. 胺碘酮转复后的心电图。 初步诊断 初步诊断为心脏骤停复苏成功。以生命支持治疗为主，给予去甲肾上腺素、亚低温、机械通气、营养心肌及脑细胞等对症治疗。 三 病因分析 1. 暴发性心肌炎 青年女性，急性病程，心脏骤停合并心源性休克，心肌损伤标记物升高；超声心动图可见LVEF降低及室壁运动不良，但无前驱感染病史，无发热，炎症指标未见异常，证据不充分。 2. 缺血性心肌病 临床表现为心脏骤停及心源性休克，心电图可见R波递增不良及T波改变，心肌损伤标记物升高；超声心动图可见节段性室壁运动异常，但患者为青年女性，无危险因素，发病初期心电图并无心肌缺血改变，且心电图及心肌损伤标记物变化程度与临床危重病情不符，考虑心肌缺血系心脏骤停后靶器官损伤可能性大。 3. 冠脉痉挛 青年女性，心源性休克，有心肌缺血，但无冠心病危险因素，不除外冠脉痉挛。 4. 其他 如心肌病、遗传性心律失常等，心电图未见遗传性心律失常的特异性表现，超声心动图未见相关结构异常，需要待病情稳定后进一步完善影像学检查及监测心电图变化，必要时行基因检测。 由于病因仍不明确，7月31日8点，转入上级医院。入院心电图示室速发作（图6），立即行电复律，复律后心电图示窦性心律，心率79次/分，胸导联R波较前恢复，QTc间期449 ms（图7）。 图6. 室速发作心电图。 图7. 电复律后心电图。 动态心电图（Holter）示，窦性心律，交界区逸搏心律，平均心率50次/分，最慢45次/分，最快91次/分，未见＞2秒停搏，室性早搏8000个，占总心搏的9.5%，有411阵室性二联律、23阵室性三联律，QTc间期最长达649 ms。长期监测超声心动图和心电图，结果示患者心功能短期迅速恢复，但QTc间期显著延长，见表1。 表1. 监测超声心动图与心电图 治疗以循环支持为主，并予以美托洛尔、辅酶Q10、曲美他嗪治疗，8月4日患者恢复意识且无不适感。 进一步明确病因，患者8月15日就诊于本院。入院心电图示，窦性心律，心率84次/分，QTc间期 527 ms，伴T波改变（图8）。予以静脉输注利多卡因治疗，1小时后心电图示QT间期明显缩短，QTc间期 473 ms（图9）。 图8. 入院心电图。 图9. 静脉输注利多卡因后心电图。 实验室检查： 血常规未见异常。 生化： 肝肾功能未见异常；血钾3.54 mmol/L，血镁0.89 mmol/L，肌酸激酶（CK）44 IU/L，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）2.2 ng/ml，乳酸脱氢酶（LDH）276 IU/L，cTnI为0.006 ng/ml，脑钠肽（BNP）77 pg/ml。 超声心动图： LVEF为72.2%，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。 冠脉CT血管成像： 未见异常。 运动平板试验： 阴性。 Holter： 窦性心律（50~138次/分，平均77次/分），未见房性早搏及室性早搏，ST段未见明显动态变化，I、II、aVF、V3~V6导联T波低平或倒置。 4. 诊断 基于辅助检查结果排除器质性心脏病（如缺血性心脏病、心肌病、心肌炎、瓣膜病等）、先天性冠脉异常，目前诊断为遗传性心律失常，长QT间期综合征（LQTs）。 为进一步明确诊断，行基因检测，结果显示KCNH2基因杂合突变，见表2。 表2. 基因检测结果 最终明确诊断为心脏骤停复苏成功、先天性LQTs 2型。 5. 治疗 住院期间予以美托洛尔（25 mg，每日2次）。出院予以美西律（100 mg，每日3次）、普萘洛尔（10 mg，每日3次）、氯化钾缓释片（1000 mg，每日2次）治疗，建议植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD），但患者拒绝。 随访至2019年10月9日，患者自诉无任何不适感，心电图示窦性心律，心率57次/分，QTc间期较前明显缩短（图10）。 图10. 随访复查心电图。 四 有先天性LQTs 1. LQTs 诊断标准 （1）具备以下1种或多种情况可明确诊断 • 无QT间期延长的继发因素，Schwartz诊断评分≥3.5分； • 存在明确的至少1个基因的致病突变； • 无QT间期延长的继发因素，12导联心电图QTc间期≥500 ms。 表3. Schwartz评分 （2）以下情况可以诊断 有不明原因晕厥，无QTc间期延长继发因素，未发现致病性基因突变，重复12导联心电图QTc间期在480~499 ms。 2. LQTS心电图波形 1型： 明显型双峰T波，T波两峰分明，第2峰常位于T波降支早期（图11）。 图11. LQT1波形。 2型： 表浅型双峰T波，T波两峰表浅或切迹，第2峰位于T波顶部（图12）。 图12. LQT2波形。 3型： 表浅型双峰T波，T波两峰表浅或切迹，第2峰位于T波降支（图13）。 图13. LQT3波形。 4型： 低钾血症型双峰T波，T波低矮，两峰间距较大，第2峰常与U波融合，类似于低钾血症时的心电图改变（图14）。 图14. LQT4波形。 3. LQTs治疗 • 血流动力学支持； • 纠正诱因； • β受体阻滞剂：一线治疗，推荐用于所有LQTs患者，除严重的心动过缓，其疗效为1型LQT＞2型LQT＞3型LQT； • 左心去交感神经术； • 靶向药：补钾、补镁、美西律、氟卡尼、尼可地尔、维拉帕米等。 • 植入ICD。 表4. ICD适应证 五 小结 • 心脏骤停（SCA）及心脏性猝死（SCD）较少见，但预后极差，诊断、处理困难，临床需重视； • 高龄和器质性心脏病患者猝死风险高；青少年多无心脏疾病反复发作史，易被忽视； • SCA/SCD的常见病因包括器质性心脏病、冠脉异常和遗传性心律失常； • 呼叫急救系统、心脏按压和除颤可挽救患者生命； • 充分给予生命支持，保证重要脏器灌注是治疗的首位；复苏成功后评估心脏及冠脉结构，监测心电图，明确诊断，指导治疗并预防复发。 来源 罗江滢. 青年心脏性猝死复苏一例的病因学分析. 长城会2019.