健康管理师糖尿病随访

步骤1：要像记住生日一样，记住自己和家人的健康状况“知己知彼，工作不怠”，只有了解自己和家人的健康状况，才能有效维护个人健康。首先第一步每年定期体检，收集自己和家人的一般情况。有没有疾病家族史？有没有不良的生活方式，比如吸烟，酗酒。体格检查，比如身高、体重、血压、血糖、血脂等重要的指标。 特别是父母年龄大了，三高的问题突出，一定注意要去体检，随时了解健康状况。爸妈害怕体检不愿意去，怎样劝说他们呢？“万一得了重病，就是拖累儿女！“曾有调查表明，不愿意去体检的老年人中，两类人群的比例最高：一是特别家庭条件不太好的老人，一是社会地位较高的老人。前者担心查出病后没钱治疗，或者检查花费太多，拖累儿女及亲人。因此宁愿一拖再拖，甚至在自己罹患重疾后立即选择放弃治疗。后者则是因为，身为「一家之主」「老领导」的他们，不愿意直面可能的疾病，既希望别人关心，又生怕患病以后需要儿女和他人的照顾，从而体现出自己的「无能」。 怎么劝说？温柔且坚定地哄、劝、说理。所谓「老小孩儿」嘛，子女不妨用对待孩子的方式来对待父母。其实在平时就要多考虑和保护父母的自尊心，「我也是为了你好」，这句话，可不是用来挂在嘴上的。用行动让他们体会到了儿女真切的关心，他们也能放下在儿女面前的「故意」树立的威严，愿意和你平和地交流。步骤2：你有多大概率会得病？用健康风险评估控制自己的健康引起得病的的因素很复杂，需要收集个人健康信息，积累个人很多数据，认识可能存在的潜在个人风险，鼓励帮助大家纠正不健康的行为和习惯，制定个性化的健康干预措施并对其效果进行评估。所谓健康评估是指具有一定健康特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或疾病的可能性。就是预测疾病的概率和风险。怎样评估健康风险呢？第一类方法是，单因素加权法。判断个人死于某些特定健康状况的可能性。多以健康评分和危险因素评分的方式为结果显示。第二类方法是，多因素模型法。判断一定特征的人患某一特定疾病或死亡的可能性。以患病危险性，寿命损失计算，经济指标计算。患病危险性评估的一个突出特点是结果定量的、可比较的。由此可根据评估结果将服务对象分为高危、中危、低危人群，分别用不同的健康改善方案，并对效果进行改善。步骤3：借助健康管理师，进行个人健康干预在前两步的基础上，用多种形式帮助自己采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理的目标。健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理师指导，设定个体目标，并动态观察效果。如体重管理、糖尿病管理，通过个人健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟踪随访措施来达到健康改善效果。一位糖尿病高危个体，其除血糖偏高外，还有超重和吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，健康管理师对个体的指导还应包括减轻体重（膳食、体力劳动）和戒烟等内容。健康管理这3个步骤自己不能单独完成，需要借助外力完成，健康管理师是您健康管理最好的外力，健康管理师将制定一个长期的健康计划、评价效果和干预措施的方案，帮助您获得健康。

是《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的2糖尿病随访表吧，那就按国家基本公共卫生服务规范《2型糖尿病患者健康管理服务规范 (2009版)》的要求填写吧。 2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表 汝州市济仁糖尿病医院 副主任医师 刘海立