健康管理师随访表格怎么调

是《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的2糖尿病随访表吧，那就按国家基本公共卫生服务规范《2型糖尿病患者健康管理服务规范 (2009版)》的要求填写吧。 2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表 汝州市济仁糖尿病医院 副主任医师 刘海立

给你几个示例吧！ 　　附件 　　高血压患者随访服务记录表 　　姓名： 编号□□-□□□□□ 　　随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 　　随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 　　症 　　状 　　1无症状 　　2头痛头晕 　　3恶心呕吐 　　4眼花耳鸣 　　5呼吸困难 　　6心悸胸闷 　　7鼻衄出血不止 　　8四肢发麻 　　9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 　　其他： 其他： 其他： 其他： 　　体 　　征 血压（mmHg） 　　体重（kg) ／ ／ ／ ／ 　　体质指数 　　心 率 ／ ／ ／ ／ 　　其 他 　　生 　　活 　　方 　　式 　　指 　　导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 　　日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 　　运 动 次/周 分钟/次 　　次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 　　次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 　　次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 　　次/周 分钟/次 　　摄盐情况 　　（克/天） ／ ／ ／ ／ 　　心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 　　遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 　　辅助检查* 　　服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 　　药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 　　此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 　　用 　　药 　　情 　　况 药物名称1 　　用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 　　药物名称2 　　用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 　　药物名称3 　　用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 　　其他药物 　　用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 　　转 　　诊 原 因 　　机构及科别 　　下次随访日期 　　随访医生签名 　　填表说明 　　1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 　　2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 　　3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 　　日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 　　日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 　　运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 　　摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 　　心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 　　遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 　　4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 　　5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 　　6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 　　7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 　　8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 　　9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 　　10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 　　附件 　　2型糖尿病患者随访服务记录表 　　姓名： 编号□□-□□□□□ 　　随访日期 　　随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 　　症 状 1无症状 　　2多饮 　　3多食 　　4多尿 　　5视力模糊 　　6感染 　　7手脚麻木 　　8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 　　其他 其他 其他 其他 　　体 　　征 血压（mmHg） 　　体重（kg） / / / / 　　体质指数 　　足背动脉搏动 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 　　其 他 　　生 　　活 　　方 　　式 　　指 　　导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 　　日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 　　运 动 次/周 分钟/次 　　次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 　　次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 　　次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 　　次/周 分钟/次 　　主食（克/天） / / / / 　　心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 　　遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 　　辅 　　助 　　检 　　查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 　　其他检查* 糖化血红蛋白 ％ 　　检查日期： 月 日 　　糖化血红蛋白 ％ 　　检查日期： 月 日 　　糖化血红蛋白 ％ 　　检查日期： 月 日 　　糖化血红蛋白 ％ 　　检查日期： 月 日 　　服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 　　药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 　　低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 　　此次随访分类 1控制满意2控制不满意 　　3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 　　3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 　　3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 　　3不良反应 4并发症 □ 　　用 　　药 　　情 　　况 药物名称1 　　用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 　　药物名称2 　　用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 　　药物名称3 　　用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 　　胰岛素 　　转 　　诊 原 因 　　机构及科别 　　下次随访日期 　　随访医生签名 　　填表说明 　　1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 　　2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 　　3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 　　日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 　　日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 　　运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 　　主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 　　心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 　　遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 　　4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 　　5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 　　6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 　　7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 　　8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 　　9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 　　10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 　　11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 　　附件1 　　重性精神疾病患者个人信息补充表 　　姓名： 编号□□－□□□□□ 　　监护人姓名 与患者关系 　　监护人住址 监护人电话 　　辖区村（居）委会联系人、电话 　　初次发病时间 　　既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 　　□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 　　既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 　　住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 　　最近诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 　　最近一次 　　治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 　　患病对家庭 　　社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 　　4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 　　关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 　　填表日期 年 月 日 医 生 签 字 　　填表说明 　　1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。 　　2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 　　3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 　　4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 　　5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 　　6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。 　　7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。 　　8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 　　轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 　　肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 　　肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。 　　9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 　　附件2 　　重性精神疾病患者随访服务记录表 　　姓名： 编号□□－□□□□□ 　　随访日期 年 月 日 　　目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 　　8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 　　□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 　　自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 　　睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 　　饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 　　社会 　　功能 　　情况 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 　　家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 　　生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 　　学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 　　社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 　　患病对家庭社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 　　4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 　　实验室检查 　　服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 　　药物不良 　　反应 1无 2有 □ 　　治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 　　此次随访 　　分类 1稳定 2基本稳定 3不稳定 □ 　　是否转诊 1否 2是 □ 　　原因： 　　机构及科室： 　　用药情况 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 　　药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 　　药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 　　康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 　　□/□/□ 　　下次随访 　　日期 年 月 日 随访医生签名 　　填表说明 　　1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 　　2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。 　　自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 　　自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 　　自知力缺失：患者否认自己有病。 　　3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 　　轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 　　肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 　　肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。 　　4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。 　　5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 　　6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 　　7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。 　　8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。 　　9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 　　10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 　　11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时