助理医师口腔牙体缺损课

口腔助理医师实践技能考试大纲：一、病史采集与病例分析（一）病史采集（现病史和有关病史）根据下列提供的主诉进行病史采集，并提出可能的诊断和鉴别诊断。牙痛牙松动牙龈出血牙龈肥大口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管口腔黏膜溃疡修复后疼痛（二）病例分析模拟口腔疾病的标准化病例，每个病例至少包括2种疾病。病例分析包括诊断、鉴别诊断和治疗设计。龋病牙髓炎根尖周炎慢性龈炎慢性牙周炎复发性口腔溃疡口腔念珠菌病牙外伤智牙冠周炎颌面部间隙感染口腔颌面部软组织创伤牙体缺损牙列缺损牙列缺失二、口腔检查基本技能全程考查无菌观念、爱伤意识、器械的正确使用和医患体位。无菌操作（1）洗手、戴手套（2）口腔黏膜消毒口腔检查（1）一般检查（全面检查，社区牙周指数（CPI）检查填写口腔检查表）（2）特殊检查牙髓温度测验、牙周探诊检查、咬合关系检查、颞下颌关节检查、下颌下腺检查。三、基本操作技能离体磨牙复面洞制备术开髓术龈上洁治术牙拔除术（含麻醉）牙列印模制取后牙铸造全冠的牙体预备BASS刷牙法窝沟封闭术四、基本急救技术测量血压吸氧术人工呼吸胸外心脏按压五、基本诊断技术和辅助检查的结果判读（一）牙髓温度测验（二）X线检查正常影像（1）口内片（2）全口曲面体层片口腔疾病的X线诊断（1）牙体硬组织疾病（2）根尖周炎（3）牙周炎（4）阻生智牙根管充填后牙片（三）实验室检验血、尿、粪常规基本生化检验（1）血清电解质检查（K+、Na+、Cl-）（2）血糖（3）血沉（4）肝功能（5）肾功能乙型肝炎病毒免疫标志物六、医德医风实例考核

根管治疗器械分为： 　　 开髓器械：高速和低速手机、各种裂钻和球钻 　　 根管预备器械 　　 根管消毒器械：将根管消毒药物送入根管内，如：螺旋输送器、注射器、扩孔钻、棉捻、纸捻等 　　 根管充填器械 　　 照明及窥视器械，如手术显微镜 　　l 根管预备器械包括 　　 根管探查器械：主要有光滑髓针和根管探针 　　 拔髓器械：主要是倒钩髓针 　　 根管切削器械：包括不锈钢器械(主要用于探测根管通路和直径)和镍钛合金器械 　　K锉 　　H锉 　　机用镍钛器械包括：profile , protaper , lightspeed , Mtwo ,GT ,K3 　　 根管冲洗器械 　　1) 27号冲洗针头 　　2) 超声根管治疗仪。原理：超声冲洗时产生空穴作用、声流作用、产热作用，与冲洗液的协同作用 ，溶解和松动根管内坏死组织，清除根管壁玷污层 　　 根管长度测定器械。常用的根尖定位仪有RootZX 　　l 根管充填器械 　　 输送糊剂器械：螺旋充填器、扩孔钻 　　 充填牙胶器械： 　　1) 侧方加压器(spreader) 　　2) 垂直充填器械(plugger) 　　3) 携热器(heating carrier) 　　4) 热牙胶注射充填系统 　　5) 固核载体插入充填系统 　　根管预备 　　l 目的 ： 　　 根管系统彻底清创，将根管预备成特定形状，便于充填 　　 冲洗洁净 　　l 根管清理：包括机械清理和冲洗洁净 　　u 根管冲洗的目的是： 　　 消毒灭菌，溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织、碎片、微生物 　　 润滑根管壁，利于根管扩大，减少器械折断的机会 　　 软化根管壁牙本质，有助于根管的化学预备 　　u 根管冲洗药物：洗必泰、次氯酸钠、酒精、过氧化氢、EDTA 　　u 根管冲洗的方法： 　　 注射器冲洗法：27号弯针头松松插入根管深部，注入冲洗液 　　1) 5ml或5ml注射器、25号或27号针头 　　2) 针头不能卡紧根管壁 　　3) 每换一次器械，冲洗根管一次 　　4) 每次冲洗量>2ml 　　 超声根管治疗仪：效果优于单纯冲洗液 　　u 根管冲洗的作用：机械冲洗、润滑、增加器械切削效率、防止器械折断、消毒和溶解有机物、发泡作用 　　u 影响根管冲洗效果的因素：药物种类、根管的直径、冲洗液的量、病变情况、根管内的玷污层 　　u 注意事项：疼痛、气肿、针头误吞 　　根管成形 　　l 目的：进一步清除感染;建立引流通道;便于根管内封药;便于根管充填 　　l 遵循三原则：维持原根管的形状;使根管具有连续的锥度;根管的冠1/2具有足够的宽度，能有效冲洗，预备后的根管能很好地适应牙胶尖的充填 　　l 标准：比原直径至少大3个器械号(用牙胶根尖糊剂充填) 　　l 概念 　　u 初尖锉：到达工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根器械 　　u 初尖锉尖部的直径代表DCJ处根管的大小 　　u 主尖锉：根尖 预备的最大号根管锉(比初尖锉大3号) 　　l 注意事项： 　　 正确使用器械，防止断针 　　 先扩大根管口 　　 器械转幅<180°，遇阻力时不能用力过大 　　 扩大根管时，器械柄上应有标志 　　 边扩锉边冲洗 　　WL (工作长度)测量方法 ： 　　 根管器械探测法(感觉法)：根据术者的手感和患者的痛感来确定WL 　　 X线透视或照片法： 　　 根管长度电测法：Apex locators 　　影响因素： 　　1) 根管内坏死组织碎片 　　2) 髓腔内金属充填物 　　3) 髓石或异物 　　4) 根尖尚未形成 　　5) 意外穿孔 　　6) 根管内潮湿(脓血、唾液、冲洗液)? 　　根管预备的`方法 　　 标准法(standardized system)： 　　u 适应证：直或较直的根管 　　u 步骤：开髓，确定WL，确定初尖锉大小，扩至主尖锉大小 　　u 特点：每根锉均达到WL 　　u 缺点：随器械号数的增加，其韧性减小，导致根管预备后出现缺陷(台阶、根尖敞开、肘部、穿孔、根管偏移、牙本质屑栓形成) 　　 步退法(step-back technique) 　　u 适应证：直根管、轻中度弯曲根管 　　u 操作步骤： 　　1) 根尖段预备：确定初尖锉及主尖锉，每根锉均达WL 　　2) 根中段预备：毎增大一号器械，进入根管的长度减少1mm。每次均须用主尖锉回锉，以维持根管畅通 　　3) 根冠段预备：2号(70#K锉)和3号(90#K锉)G钻预备根管口，使成漏斗形 　　4) 修整根管壁：主尖锉锉平中、上段细微台阶 　　 根向预备技术：(step-down technique)，也叫逐步深入法 　　1) 定根管冠2/3长度(RAL ，根管入口长度 )并预备：35 #K锉无阻力到达后，用2号、3号G钻预备 　　2) 确定临时WL ( provisional WL,PWL ) 并预备：PWL即距根尖孔3mm处的WL，器械从30 #起依次递减 逐渐向根尖方向深入 　　3) 确定实际WL ( true WL ， TWL ) ：即距根尖孔1mm。插针拍X线片 　　4) 第二阶段预备：先用35 #K锉抵达根管内有阻力处，扩锉2圈，再依次递减扩锉根管至TWL 　　5) 最后预备至TWL的锉需比第一阶段的相应锉大三号 　　u 根向预备技术的优点 　　a) 减少根管内感染物被挤出根尖孔的危险，减少术后反应 　　b) 有利于根尖部清创及成形，减少器械折断的机会 　　c) 不必预弯器械，避免了器械的回复力 　　d) 避免预备弯曲根管时形成台阶 　　 镍钛非ISO标准根管器械及其预备技术 　　共性： 　　1) 非ISO标准设计、大锥度 (04-2) 　　2) 变形能力 和抗扭断能力 明显优于不锈钢器械 　　3) 多采用步进法 或单一长度 预备根管，适应弯曲根管 　　4) 成形效果好 ，可有效减少偏移、台阶等并发症 　　 根管的化学预备 　　l 理想的化学预备药物应达到的要求：溶解有机物及牙本质，清洁去污作用，有助于 根管消毒灭菌 　　l 常用处方： 　　EDTAC 　　15%EDTA(pH3) 0g 软化牙本质，用于狭窄或阻塞根管 　　蒸馏水 100ml 　　5mol/L氢氧化钠 25ml 　　cetavlan 84g 杀菌、消毒、清洁作用 　　Rc-Prep 　　EDTA 15% 　　过氧化脲 10% 杀菌 　　水溶性聚乙二醇 75% 润滑 　　Rc-Prep与次氯酸钠交替使用，可增加牙本质的渗透能力 　　l EDTA 　　a) EDTA的脱钙深度 与接触时间成正比 　　b) 最佳效能时间为15min 　　c) 充满根管5min可使牙本质软化脱钙50~70um，但仅能软化根管较粗部分的牙本质 ，不能软化根尖1/3段牙本质 　　d) 与细菌的金属离子鳌合而抑菌 　　e) 对根管器械无腐蚀性 　　f) 对软组织有中度刺激 　　g) 有效去除玷污层 　　l 醋酸特快灵(克菌定) 　　a) 溶解牙本质粉末中的钙离子，使根管壁脱钙 　　b) 杀菌作用：杀灭G+、G-菌、真菌 　　c) 对组织无刺激性 　　d) 低表面张力去垢剂 　　e) 不能与肥皂、酚醛、氯化酚等配伍 　　f) SEM：5%醋酸特快灵处理过的根管牙本质小管宽大，管口开放，药物可达副根管及根尖1/3的三角区内 　　根管预备的效果 　　l 根管预备后仍遗留许多死角---根管壁并非光滑，根管并非都是圆锥形，临床上仅对主根管 进行扩大清理---根管通路，并非整个根管系统 　　l 牙髓手术显微镜、根管内视镜 是检查根管预备效果最先进的手段，可大大提高根管治疗术的精确性和成功率 　　根管消毒 root canal dressing 　　l 可进一步控制微生物、缓解疼痛、减少尖周组织的炎性渗出，巩固和加强根管预备的效果 　　l 包括4种：药物消毒、超声消毒、微波消毒、激光消毒 　　药物消毒 　　l 主要包括4类：氢氧化钙制剂、醛、酚及抗生素 　　l 理想性能： 　　1) 广谱及强有力 的杀菌和中和毒素的作用 　　2) 渗透力 强，能达到牙本质小管和侧支根管内 　　3) 持续 的消毒作用，药效维持24h 以上 　　4) 对尖周组织无明显刺激和损害 　　5) 不 使牙齿变色 　　6) 储存和使用方便 　　l 封药方式 ： 　　1) 药物蘸在棉球上，置于根管口 　　2) 含药物的纸尖或棉捻封于根管内 　　3) 非挥发性糊剂类药物送入根管深部 　　4) 封药时间：5~7d 　　l 常用根管消毒药物 　　 氢氧化钙制剂： 　　优点： 　　a) 杀菌作用 ：可渗入牙本质小管中，刺激性小，安全无毒---升高根管内pH值，使LPS发生化学结构改变，释放OH-，快速结合脂质、蛋白质、核酸，增加细菌的膜通透性，造成脂质过氧化，蛋白质变性，酶灭活和DNA损伤 　　b) 诱导作用 ：促进碱性磷酸酶 活性，增加毛细血管渗透性，诱发细胞分裂 　　c) 封药时间：1周 　　 甲醛甲酚合剂FC：不推荐使用 　　 樟脑氯酚薄荷合剂： 　　处方：对位氯酚 5g 刺激性大 　　樟脑 9g 使成液体，刺激性减小 　　薄荷脑 6g 镇痛，使樟脑氯酚不沉淀，并有一定粘度 　　该合剂杀菌力强，不凝固蛋白质，对尖周组织轻度刺激 　　 樟脑酚合剂(Camphor phend,CP)： 　　成分：樟脑 6g 　　苯酚 3g 　　95%乙醇 1ml 　　作用温和，镇痛及抗菌作用较好 　　 丁香油酚(eugenol)： 　　无色或淡黄色液体，溶于乙醇 　　刺激性小，有镇痛及麻醉 作用 　　化学性、机械性尖周炎或活髓拔除后封入根管 　　 木榴油： 　　淡黄色油状液体，有特殊臭味 　　刺激性小，可镇痛。遇脓液、坏死组织等有机物质仍有消毒作用 　　用纸捻蘸药液封于根管内 　　 抗生素：洗必泰根管控释系统、季铵盐控释系统、药物控释根充尖等 　　超声消毒 　　l 作用机理： 　　a) 声流效应、空穴效应、化学效应、热效应等 　　b) 冲洗液自身的杀菌效果及冲洗作用 　　l 仪器设备：多种品牌 　　a) 作根管预备时，功能调至最大 　　b) 根管消毒时，调至中等功率，作用时间：5min 　　c) 冲洗液：生理盐水、蒸馏水、次氯酸钠 　　l 根管预备后急性发作的疼痛反应原因：根管预备不彻底;根管预备器械的活塞作用，将部分根管内容物推出根尖孔 　　l 超声消毒根管的特点：减少根管预备后急性发作的疼痛反应;减少就诊次数，为一次性根管治疗提供了可能性 　　微波消毒 　　l 作用机制：通过电场、磁场、微波场及热效应 共同作用，使病变组织及微生物的蛋白质固化，加速深层组织的血液循环，减少炎症渗出 　　l 仪器设备：微波多功能治疗机 　　l 剂量控制：35mA，3’’ 　　激光消毒 　　l 作用机制：光热作用、光化学作用、光电磁作用，使组织瞬间气化、熔融或凝固，达到封闭牙本质小管、切割软组织、杀菌消炎及凝固止血的目的 　　l 功能：根管清理，根管消毒杀菌、根管内髓石的清除、根管内残余活髓的处置、激光照射后根管壁的改变、光敏染料等 　　暂时固封 　　1) ZOE——1周，无缝隙 　　2) 牙胶 　　3) Cavit ，无缝隙 　　根管充填 　　l 目的和作用： 　　 封闭整个根管系统，防止再感染 　　 借助根充材料的消毒作用消除根管内残余感染，并促进根尖周病变愈合 　　l 时机：无自觉症状、无明显 叩痛、无严重气味、无大量 渗出液、无急性 根尖周炎症状 　　l 根充材料性能要求 　　 持续 的消毒作用 　　 与根管壁密合 　　 能促进根尖周病变 愈合 　　 充填后不收缩 　　 易于消毒 、使用和去除 　　 不使牙变色 　　 对机体无害 　　 X 线阻射 　　l 材料 　　 硬性类根充材料：牙胶尖、银尖、钴铬合金丝、塑料尖等 　　牙胶尖的特点： 　　a) 可压缩 性、一定的组织亲和 性，X 线阻射 ，必要时易于取出 　　b) 加热 时牙胶软化 ，体积轻微膨胀，回到体温时，加热的牙胶出现收缩 　　c) 牙胶尖老化时变脆 (氧化)。在人工光源处储存加速其变质 　　d) 牙胶尖有轻微的抗菌活性 ，但作用微弱，达不到杀菌作用 　　e) 易溶于氯仿、乙醚、丙酮，微溶于桉油醇 　　 糊剂类根充材料： 　　Vitapex糊剂(注射型)主要成分： 　　a) 氢氧化钙---抑菌、中和炎症酸性产物、促进牙本质及骨组织再生 　　b) 碘仿---抗感染，X线阻射 　　c) 聚过氢烷油 　　常用于乳牙根管充填或根尖诱导成形术 　　AH-26 　　a) 基本成分是双酚A环氧树脂 　　b) 优点: 强放射性阻射(含氧化铋)，低溶解性，轻微收缩，组织相容性 　　c) 缺点: 释放甲醛，延迟的固化时间，使牙齿着色 　　AH-plus 　　a) 保留了AH-26 的粘性，增加了新的胺以保持牙齿的自然色泽 　　b) 双糊剂组分，工作时间4小时，固化时间8小时，必要时可从根管中去除 　　c) 在比较毒性研究中，比常规AH-26 毒性小 　　l 方法：侧压充填法、垂直加压充填法、热压充填法 　　侧压充填法 　　 试侧压针(充填前，必须使侧压针到达工作长度内1~2mm， 与预备的锥度和大小匹 　　 试主尖(选择与主尖锉相匹配的主尖，试尖，X线片确认) 　　 导入糊剂 　　 主尖就位 　　 插入侧压针(力直接从根管壁朝向牙胶尖，从侧方压缩牙胶尖) 　　 副尖就位 　　 反复插入侧压针及副尖就位，至牙胶尖充满根 　　 热器械切断髓室内牙胶尖，清洁髓腔 　　 垫底充填窝洞 　　拓展： 根管治疗后牙疼怎么办 　　根管治疗后牙疼 　　1、根管治疗后牙疼 　　失败的根管治疗，根管治疗迄今仍是牙髓和根尖周病的主要方法。因此人们非常关注根管治疗的疗效，尤其是一些经过高标准治疗仍然失败的原因一直深受医师的关注。究其原因归纳起来有以下几方面：解剖学因素，包括侧支根管、副根管、根尖分歧和根尖分叉等；治疗过程中的医源性因素如根管侧穿未发现，根管超填，冠部封闭状态欠佳和治疗过程中纸尖、棉捻的遗留等。 　　成功的根管治疗，在牙齿根管治疗中，做了牙根扩大后，下一步应该做根管冲洗了，冲洗后可以用甲醛甲酚引流的，直到牙齿无叩疼时可以进行根管充填。在完整的根管充填后，再对坏的牙齿进行备洞，然后用磷酸锌修复，至于做不做牙冠，要根据牙齿缺失的大小，如果牙齿缺损较多，或者是邻面缺损那就要做牙冠。因为做了牙冠后，在吃食物时就不会出现牙齿崩裂，食物嵌塞了。 　　不管是不是根管治疗导致了我们牙疼，但是有一点是我们可以确定的就是我们的身体是自己的，如果连我们自己的都不爱惜自己的话，就没有人会爱惜自己了。 　　2、根管治疗术的注意事项 　　根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗要分2—4次就诊才能完成。 　　由于根管治疗术较繁杂，要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术，同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料，因而，根管治疗术较费时且费用相对较高些。 　　3、什么是根管治疗术 　　根管治疗术又称牙髓治疗，是一种治疗牙髓病和根尖周病的技术，通过消除髓腔特别是根管内的刺激源，包括感染或炎症的牙髓、感染的牙本质、细菌及其代谢产物等，并用充填材料严密封闭根管，达到治疗牙髓病、防止根尖周病变的发生或促进根尖周病变愈合的目的。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。根管治疗术通常包括三个基本步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。 　　根管治疗后牙齿变黄的解决方法 　　少喝饮料：饮料内含有大量的色素和糖分，常喝不仅可以造成龋齿，还可以使牙齿变黄。 　　拒绝酒精：因为酒的的PH值是呈酸性的，可以腐蚀你的牙齿，所以常期饮用，可以破快你的牙釉质，使牙齿变黄。 　　吸烟有害：常吸烟的人，都会有一口大黄牙，那是因为香烟中的焦油会污染你的牙齿和牙龈会使牙齿表面发生变质。 　　酸性食物：柑橘类水果、果汁、番茄都属于酸性食物，虽然它们对身体很好，但是却可能导致牙齿泛黄，所以在你吃完酸性食物，一定要赶快刷牙。 　　酱油少放：中国人的饮食习惯，都会在烹饪时放入大量的酱油。其实长此以往，酱油会逐渐让牙齿变黄，所以吃饭后，也要马上刷牙哦。 　　咖啡和茶：常喝黑咖啡和茶会让你的牙齿被染色，这是因为长期累积下来的牙菌斑导致的牙齿变黄，发生这样的情况想靠刷牙来改善是没有效果的哦，所以一定要注意哦。 　　牙疼要怎么办 　　多喝水很多牙疼是由于我们的饮食习惯出了问题，尤其是没有多补充水这一点，比如天气干燥的时候却很少补充水分，大鱼大肉期间很少喝水，每天补充水分少，会导致炎症的发生，牙齿发炎是一件绝对难受的事。所以，要多喝水！ 　　多喝凉茶当你牙疼的时候，也很有可能是上火导致的牙疼，回忆一下前段的饮食中是不是有很多容易上火的食物，如果很多的话，建议先尝试喝凉茶降火看看，注意这里的凉茶是和其正那种凉茶，喝的时候注意温一下再喝，太凉了不一定受得了。 　　用蒜汁涂抹牙齿大蒜有着很强的杀菌消炎的作用，如果是牙齿发炎诱发的牙疼，用蒜汁涂抹牙疼部位，对于缓解牙齿疼痛有一定的作用。 　　咬生姜片生姜片拥有同大蒜相似的功效，但是大蒜气味难闻，抹了以后容易导致一口蒜臭，这一方面生姜会好一点，如果想保持口气清新，建议选择生姜片。

一、考试机构或组织（一）考试机构或组织的基本要求承担医师资格实践技能考试的机构或组织，除符合《中华人民共和国卫生部令》第4号第四章第十八条规定外，还应符合：实践技能考试机构或组织，应根据考试内容设置若干考站，具备实践技能考试条件，便于管理；考试机构或组织应设候考室，并必须明示考生须知、考试流程图和考站分布图等；考试机构或组织须设考试引导员，负责引导考生进入每个考站和传递考生评分册，保证考试秩序和纪律。（二）考试机构或组织器材配置口腔类：（1）一般器械：一次性口腔器械盒（含口镜、探针、镊子、器械盘）、手套、消毒器具及消毒液、洗手设施（含流动水、肥皂、擦手纸巾/消毒毛巾）、消毒敷料（包括大棉球、纱卷）、1%碘酊、3%双氧水、酒精灯、灯架、注射器、听诊器、血压计、吸氧设备；（2）口腔设备及专用器械和物品：1）口腔综合治疗台、颅骨/仿生头模型及下颌骨模型；2）钻针（含裂钻、球钻）、15#扩大器/根管锉、金属口镜／银汞充填器、牙胶棒/冰棒、手用洁治器（含直角形、大镰刀形、弯镰刀形、牛角形）、牙周探针、印模材、托盘、调刀、调碗；??3）正常离体磨牙；4）牙髓活力测试结果报告单、X线片（牙片及正常全口曲面断层片）及读片灯箱、实验室检验结果报告单。（3）医学教学模拟人，需符合吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压等操作需要。（4）计算机多媒体演示：计算机、打印机。二、考试实施（一）考试实施的基本要求实践技能考试采用多站测试的方式，考生依次通过考站接受实践技能的测试。考点根据考试机构或组织的设置规模，合理安排考生的考试时间；考点在准考证上注明考生应携带的物品（如身份证明（军官证、护照）、工作服、口罩、帽子以及口腔类所需的离体牙等），并提前10天通告考生；考生持“准考证”应考，考试机构或组织要严格把关，考前认真核对考生准考证和身份证明，并对应试者所提交的试用期一年的实践材料进行审核；每位考生必须在同一考试机构或组织进行测试；医师资格实践技能考试总分值为100分，合格分数线为60分；医师资格实践技能考试过程中，不得对人体进行创伤性操作；在体格检查和基本操作采用2名考生相互操作时，要男女考生分开，并至少为女考生安排1名女考官。（二）考官担任医师资格实践技能考试的考官，应符合《中华人民共和国卫生部令》第4号第四章第十九条、第二十条、第二十一条规定。在同一考试机构或组织的各考站的考官原则上不能来自同一单位（医院）。注：年度实践技能考试合格，而医学综合笔试不合格，其实践技能考试合格成绩不作为以后年度参加医学综合笔试的依据。