执业医师化验数据表格

1、姓名一栏应与身份证完全一致。2、医师资格 级别： 请填执业医师（或执业助理医师）。类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写4、医师执业证书编码：暂不填。;5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。6、填表时间：填当时时间第一页：7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院 登记号：XXXXX10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。18、申请人签字填写年月日：并签字。 19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填。三、执业范围：（一）、临床类别医师执业范围：1、内科专业（含老年医学专业、传染病专业）2、外科专业（含运动医学专业、小儿外科专业）3、儿科专业4、眼耳鼻咽喉科专业5、皮肤病和性病专业6、医学影像和放射治疗专业（含核医学专业）7、医学检验、病理专业8、急救医学专业9、康复医学专业10、预防保健专11、精神卫生专业（含精神病专业、心理卫生专业）12、妇产科专业13、麻醉专业1、省级以上卫生行政部门规定的其他专业（如医疗美容）

执业医师注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地民 族 既往病史 家 族 史 外科 甲状腺脊柱医师签字： 淋 巴四肢 肛 门关节 泌尿生殖器 其 它 内科 血 压医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部X线透视医师签字： 心 电 图医师签字： 转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字： 五官科 眼 视力 右矫正视力 右其它眼疾 医师签字： 左左 耳 听力 右耳疾 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病 6．结核病2．脑血管病 7．糖尿病3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：5．慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表交注册机关。3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。