助理医师的病案分析怎么写

甲 肝

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291．一般项目 :同西医住院病历，另加发病节气。 　　2．主诉 :描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。 　　3．现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。 　　4．既往史 :简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。 　　5．其他史 :包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 　　6．四诊检查 :分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下： 　　（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 　　（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、 排泌物的气味）。 　　（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。 　　（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 　　7．辨证分析 　　（1）辨清病因、病机、病位。 　　（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。 　　（3）估计病情的发展、预后。 　　8．体检摘要 　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。 　　9．理化检查 　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 　　10．初步诊断 　　写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。 　　中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。 　　西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 　　11．签名 　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。 　　中医(中西医结合)病历书写范文 　　住 院 病 历 　　姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 　　婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 　　常住地址：... 　　入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 　　病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 　　主诉：反复发热、咳嗽5天 　　现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 　　月经婚育史： 　　家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 　　体 格 检 查 　　T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 　　整体状况： 　　望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 　　望色：正常面容，色泽偏白。 　　望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 　　望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 　　气味：无特殊气味。 　　舌象：舌红，苔白。 　　脉象：脉浮数。 　　皮肤、粘膜及淋巴结： 　　皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 　　头面部： 　　头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 　　颈部： 　　形：对称，无异常肿块。 　　态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 　　气管：位置居中。 　　甲状腺：无肿大或结节。 　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 　　胸部： 　　胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 　　乳房：大小正常，无红肿压痛。 　　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 　　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 　　血管： 　　动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 　　周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 　　腹部： 　　视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 　　脾脏：未触及，脾区无压痛。 　　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 　　二阴及排泄物： 　　二阴：前后二阴正常。 　　排泄物：未查。 　　脊柱四肢： 　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 　　神经系统： 　　感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 　　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 　　病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。 　　实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 　　胸片示：双肺支气管感染。 　　辨病辨证依据： 　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 　　西医诊断依据: 　　1.病史：反复发热、咳嗽5天。 　　2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 　　3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。 　　入院诊断 　　中医诊断：咳嗽 　　风热型 　　西医诊断：急性支气管炎 　　实习医师： 　　住院医师：

在<<病历书写规范>>上有例子啊.分析包括:疾病特点,诊断依据(辅助检查),鉴别诊断,诊疗计划