执业医师变更申表2017

封皮：级别：执业医师或执业助理医师 类别：临床、口腔、中医、公卫（只填写一项）第3页：个人内容自己填写。 原执业机构名称及登记号：向原单位院办室或医务部问询，必须填写。 原执业机构地址：原工作医院的地址 原级别、类别同封皮 获得医师资格时间：填写医师资格证书第一页的时间 何时何地处分处罚：不用填写或写没有第4页：个人工作经历如实填写 健康状况：健康或良好 申请人签字：本人签字第5页：拟变更注册事项：如工作地点并更这样写“工作地点变更，例如由“石家庄XXX医院”变更 至“沧州 市XX医院”。 如变更专业这样写：执业范围变更：例如由”内科专业“变更为”眼耳鼻 喉专业“。 变更注册理由：工作单位变动或是科室调动 原执业机构意见：原单位院办室该医院公章和大院长的章或院长直接签字均可第6页：拟执业机构意见：新的单位盖章，级别、类别同前面一样，拟聘用科目：写你实际工作 的专业科室

1、医师变更执业注册申请审核表（原件）一式2份；2、一寸近期免冠正面登记照3张；3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；4、申请人身份证明（验证后交复印件）医学教育网搜|集整理；5、《医师执业证书》；6、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表；7、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明；8、拟聘医疗机构的《医疗机构执业许可证》复印件；9、注册主管部门要求的其他材料文件。以上内容仅供参考，具体以当地相关部门要求为准。