执业医师肺与胸膜检查

肺和胸膜的检查是胸部检查的重点之一，初学者应在自己身上或学友间互相检查，掌握正常表现，然后通过检查病人，发现异常体征，并掌握体征的临床意义。 　　检查环境要温暖，受检者一般取仰卧位或坐位，充分暴露胸部。仰卧位时，光线应从上方直接照射在患者的胸部，其他部位如背部、侧胸部亦要求上方光线直接照射。肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。 　　一、视诊 　　（一）呼吸运动（breathing movement） 　　正常人吸气时肋间肌和膈肌收缩，胸廓扩张、胸腔内负压增高，肺泡内呈负压，空气循压力差进人肺内。当气道阻力增加时辅助吸气肌也参与吸气过程。正常人静息呼气时，呼气肌并不收缩，而吸气肌松弛，靠肺脏弹性回缩，使肺泡内压增高，肺泡气呼出，胸廓缩小。当呼气阻力增加或呼吸加深加快时，呼气肌参与呼气过程。 　　胸式呼吸（thoracic respiration）和腹式呼吸（diaphragmatic respiration） 　　正常成年男性和儿童的呼吸以横膈运动为主，因此吸气时上腹部隆起较明显，形成腹式呼吸。女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故呼吸时胸廓扩张较明显，形成胸式呼吸。生理状态下，实际上两种呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。 　　胸腹矛盾呼吸（paradixic breathing） 　　正常人吸气时胸廓扩张伴有腹壁膨隆。胸腹矛盾呼吸时吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。见于膈肌麻痹或疲劳时，吸气相胸腔负压增加，膈肌收缩无力，反而被负压吸引上升，故使腹壁下陷。 　　呼吸困难（dyspnea） 　　根据呼吸困难主要出现在吸气相还是呼气相，判定吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难或混合性呼吸困难。详见第一篇第十一节呼吸困难。 　　（二）呼吸频率（respiratory frequency） 　　呼吸频率一般要求测量l分钟，至少30秒钟，时间过短使误差变大。检查呼吸频率时，不要让病人发现正在测量他的呼吸次数，以免受检者的呼吸频率发生改变。新生儿呼吸约44次／分，随着年龄增长而逐渐减慢。正常成人静息状态下，呼吸为l2～20次／分，呼吸与脉搏之比为l：4。 　　呼吸过速（tachypnea）：呼吸频率超过24次／分称为呼吸过速。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。一般体温每升高1℃，呼吸大约增加4次／分。 　　呼吸过缓（bradypnea）：呼吸频率低于12次／分称为呼吸过缓。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。 　　（三）呼吸深度（respiratory depth） 　　呼吸变浅：见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力，如麻醉剂或镇静剂过量和格林一巴利综合征，也可见于严重鼓肠、腹水和肥胖以及肺部疾病如广泛肺炎、肺水肿、大量胸水和气胸。作为代偿，常常有呼吸频率加快。 　　呼吸变深：常见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，常见到呼吸加深，称为Kussmaul呼吸。由于体液pH值降低，刺激呼吸中枢，使通气增加所致。一般表现为深快，但有时也表现为深慢或单纯变深。 　　（四）呼吸节律和幅度（respiratory rhythmand range） 　　正常人静息状态下呼吸节律整齐，幅度均匀。病理状态下，可出现呼吸节律和幅度的变化。 　　潮式呼吸（tidal breathing）：又称Cheyne-Stokes呼吸，既有呼吸节律变化，又有呼吸幅度变化。由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。每个潮式呼吸周期可长达30s～2min，呼吸暂停可持续5～30s，所以必须有足够长的观察时间。此种呼吸的出现是呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律的调节失常的表现。当呼吸停顿一段时间后，缺氧和二氧化碳的潴留刺激呼吸中枢，使呼吸恢复并逐渐加强；当缺氧和二氧化碳潴留改善后，呼吸中枢失去有效兴奋，呼吸重新出现变慢变浅，继而出现呼吸停顿。轻度潮式呼吸可见于老年人睡眠时，正常人在空气稀薄的环境也可出现。但此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。可见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。 　　间停呼吸又称Biots呼吸。表现为有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。该呼吸与潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相等，而非深浅起伏，呼吸暂停时间比潮式呼吸长，呼吸次数也明显减少。 　　间停呼吸发生机制与潮式呼吸大致相同，但病人呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重、病情更严重，病人预后不良，多在呼吸完全停止前出现。引起间停呼吸的疾病与潮式呼吸大致相同。 　　叹息样呼吸（sighing breath） 表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 希望我的回答能对你有帮助！

师承和确有专长人员可以通过考中医助理医师考取中医执业医师证，从而合法行医。具体条件医学教育网如下：师承和确有专长考生1、《执业医师法》颁布以前的人员　　（1）在1998年6月26日前已经县级以上中医药管理部门批准取得有效行医资格的以师承方式学习中医学人员，经过资格考核可以申请参加考试，1999年和2000年未申请参加资格考核的除外；　　（2）在1998年6月26日前已经地级以上中医药管理部门审定为确有专长并经县级以上中医药管理部门批准取得有效行医资格的人员，经过资格考核可以申请参加考试，1999年和2000年未申请参加资格考核的除外。附：《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》2、《执业医师法》颁布以后的人员　　（1）师承人员申请参加中医医师资格考试需具备：高中以上文化程度或者具有同等学力，并连续跟师学习满3年。指导老师必须具有中医、民族医执业医师资格并从事中医、民族医临床工作十五年以上或具有中医、民族医医学专业副主任医师以上专业技术职务任职资格；　　（2）确有专长人员申请参加中医医师资格考试应具备：依法从事传统医学临床实践5年以上，掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术，并经省级的市卫生、中医药行政部门确认医术有专长；　　（3）师承和确有专长人员取得《传统医学师承出师证书》或《传统医学医术确有专长证书》后，在执业医师指导下，在授予《传统医学师承出师证书》或《传统医学医术确有专长证书》的省（自治区、直辖市）内的医疗机构中试用期满1年并考核合格，可以申请参加执业助理医师资格考试；　　（4）师承和确有专长人员取得执业助理医师执业证书后，在执业医师指导下，在医疗机构中从事传统医学医疗工作满5年，可以申请参加执业医师资格考试。　　《医师资格考试报名资格规定（2014版）》自2014年3月18日公布施行，依据此规定“学历审核”内容如下：学历的有效证明是指国家承认的毕业证书。基础医学类、法医学类、护理（学）类、医学技术类、药学类、中药学类等医学相关专业，其学历不作为报考医师资格的学历依据。

第一条风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、医学教育网搜|集整理克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格：（一）心脏听诊有生理性杂音；（二）每分钟少于6次的偶发期前收缩（有心肌炎史者从严掌握）；（三）心率每分钟50-60次或100-110次；（四）心电图有异常的其他情况。第二条血压在下列范围内，合格：收缩压90mmHg-140mmHg（00-66Kpa）；舒张压60mmHg-90mmHg（00-00Kpa）。第三条血液病，不合格。单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90g/L、女性高于80g/L，合格。第四条结核病不合格。但下列情况合格：（一）原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者；（二）肺外结核病：肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医院检查无变化者。第五条慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘，不合格。第六条严重慢性胃、肠疾病，不合格。胃溃疡或十二指肠溃疡已愈合，1年内无出血史，1年以上无症状者，合格；胃次全切除术后无严重并发症者，合格。第七条各种急慢性肝炎，不合格。乙肝病原携带者，经检查排除肝炎的，合格。第八条各种恶性肿瘤和肝硬化，不合格。第九条急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。第十条糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等内分泌系统疾病，不合格。甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者，合格。第十一条有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等），精神活性物质滥用和依赖者，不合格。第十二条红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎，不合格。第十三条晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有象皮肿或有乳糜尿，不合格。第十四条颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征，不合格。第十五条严重的慢性骨髓炎，不合格。第十六条三度单纯性甲状腺肿，不合格。第十七条有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。第十八条淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹，艾滋病，不合格。第十九条双眼矫正视力均低于8（标准对数视力9）或有明显视功能损害眼病者，不合格。第二十条双耳均有听力障碍，在佩戴助听器情况下，双耳在3米以内耳语仍听不见者，不合格。第二十一条未纳入体检标准，影响正常履行职责的其他严重疾病，不合格。

买第四军医大学出的 技能考试书，结合协和出版的 技能考试书，就完全可以了，你问的 胸部检查要点及评分标准是什么？ 在第四军医大的书上写得很清楚