助理医师神经阻滞麻醉

神经阻滞是临床常用的麻醉方法,也用于某些疾病的治疗。主要包括神经干(尺神经、股神经等)、神经丛(臂丛神经、颈丛神经等)及神经节(星状神经节)阻滞等。共同特点是：将局麻药注射到相应的神经(丛)周围,暂时性的阻断神经冲动的传导,使支配区域内感觉暂时消失或/和运动功能减退,为手术提供止痛和肌肉松弛,或用于疼痛治疗。由于解剖位置及分布的差异,不同部位神经(丛)阻滞所引起的并发症和不良反应也各不相同。由于神经(丛)位置及走行不易经体表准确定位,穿刺大多都是凭临床经验,因此经验少的麻醉医师进行操作时成功率相对低,而并发症发生率也相对高,尤其在反复寻找异感、重复多次穿刺时，更易引起周围组织的损伤,如损伤血管引起出血、血肿及周围组织器官的受压,或刺破胸膜造成气胸、肺损伤等,以及局麻药中毒等严重并发症。为提高神经(丛)阻滞的成功率和减少并发症的发生,临床上已进行多年的探索,比如臂丛神经阻滞时根据手术部位选择穿刺点,肌间沟的高位、低位入路、锁骨下入路、喙突下、喙突旁、喙肱间隙入路。第一肋骨表面定位法,一针多点注药法,以及连续法或多种阻滞结合等等。颈丛阻滞采用改良C4横突一点法、肌间沟高位头向穿刺法等等。近年来以神经刺激仪进行神经干(丛)的体表定位已用于临床,取得一定经验。这些方法都有助于提高穿刺成功率,但是麻醉并发症仍然时有发生。产生并发症的原因包括技术操作不熟练或操作失误,穿刺入路选择不当及病人解剖异常等意外情况多个方面。颈丛、臂丛阻滞麻醉教训颈丛神经由C1-4脊神经组成,出椎间孔后沿椎前筋膜下向外下汇合成颈丛神经干,在胸锁乳突肌后缘中点处分出浅丛,支配枕项部及颈部的皮肤感觉和肌肉运动。由于颈部的组织结构非常复杂,喉、气管及口底某些组织结构不受颈丛神经支配。颈丛阻滞最常用于甲状腺手术,甲状腺的神经支配恰好有交感神经和迷走神经参与,因此,即使颈丛阻滞非常完善，也难达到甲状腺手术时，完全无痛及舒适的要求,也不能完全抑制因手术刺激喉头和气管所致的呛咳和心率改变等不良反应。臂丛神经由C5~T1脊神经前支构成,主要支配上肢和肩部的感觉和运动功能。臂丛阻滞主要用于上肢手术麻醉和止痛,也用于上肢雷诺氏病或上肢血管吻合术后扩张血管等治疗。臂丛阻滞按给药方法分为单次法或连续法;按穿刺入路的不同分为肌间沟、锁骨上、腋路三种,较少用的方法还有喙突下或锁骨下三角入路等。臂丛神经与颈内静脉、颈总动脉、锁骨下动、静脉及胸膜等重要结构相毗邻,穿刺注药误入血管可以引起严重局麻药中毒,刺破胸膜导致气胸或肺组织损伤。臂丛神经位于椎前筋膜下,左右两侧椎前筋膜中间正常有一个纵行的结缔组织间隔,但是在个别人此间隔可能不完整,从侧注入药物可以进入到另一侧。颈部组织比较浅,臂丛阻滞时穿刺针进入2cm以上就可能刺入到椎管内,导致高位硬膜外阻滞、甚至全脊麻而危及生命。(一)局麻药误人椎管导致全脊麻【案例回顾】例1:病人,女性,32岁,因患“甲状腺瘤”在双侧颈丛阻滞下行甲状腺瘤摘除术。既往健康,术前血压、心率、呼吸正常。C4横突一点法双侧颈丛阻滞,以8cm细长针进行穿刺,每侧分别注入0.5%利多卡因12m,溶液内未加肾上腺素。注药后3分钟,病人突然面色苍白,口唇紫绀,意识消失,随即呼吸心跳停止。立即开始心肺复苏,气管插管人工通气,胸外心脏按压,静脉注射肾上腺素等药物,复苏15分钟心跳仍未恢复,即行开胸心脏挤压,30分钟后心脏出现粗大室颤,用直流电(50、100焦耳)除颤两次心脏恢复自主搏动,但心律不规则,出现频发室性早搏,静脉注射利多卡因后早搏消失。心脏复跳10分钟后病人自主呼吸恢复,同时出现抽搐等脑缺氧表现,给以头部降温,静脉注射安定,快速静脉输入甘露醇脱水等综合处理,5小时后呼吸循环功能基本稳定,12小时后意识逐渐恢复,28小时后完全清醒,治疗21天完全恢复无后遗症。例2:病人,男性,46岁,因右侧肱骨骨折钢板内固定术后一年,拟在臂丛神经阻滞麻醉下行钢板取出术。术前病人一般情况良好,无重要合并症。入手术室时测血压16/11kPa、脉搏80次/分钟,心电图正常。病人仰卧位,头转向左侧,于右侧肌间沟用7号注射针头穿刺,反复穿刺三次,进针2.5cm时病人出现明显上肢异感,回抽无血和脑脊液后,注入1.5%利多卡因26ml(加1:20万肾上腺素)。拔出针头病人即感到右侧上肢麻木,约10分钟后左侧上肢也感到麻木,活动受限,同时诉舌尖发麻,感觉呼吸不畅,说话无力。随即测麻醉平面双侧均在C2~T3-4水平。立即以面罩供氧辅助呼吸,约50分钟后麻醉平面逐渐消退,至100分钟麻醉作用完全消失,病人完全恢复。例3:病人,男性,15岁,右肱骨髁上骨折并脱位,臂丛神经阻滞下手法复位。常规于右肌间沟相当于C6水平,用6.5号细针头向内下穿刺进入2cm时,病人诉肩部有异感,改向内后方进针,进入3.5cm时有明显异感放射到腕部,回抽无脑脊液及血液,注入1%利多卡因和0.3%丁卡因混合液(加入1/20万肾上腺素)5ml,观察5分钟未见不良反应,又注入15ml,拔出针头2分钟病人面色苍白,神志淡漠,呼吸微弱,说话无力,在准备面罩吸氧时病人呼吸突然停止,意识丧失。立即气管插管供氧手控人工呼吸,此时发现病人全身肌肉松弛,气管插管无任何反应,测血压8/4kPa,心率55次/分钟。立即经静脉注射麻黄素、肾上腺素、地塞米松等药物,快速输液扩容补充血容量。在臂丛注药40分钟后病人出现不规律的自主呼吸,浅反射恢复,3小时后呼吸恢复正常,给以安定镇静后拔除气管导管,术后4小时病人清醒,神经学检查未见异常。【分析与讨论】上述3例，显然都是局麻药误入到椎管内，造成颈部蛛网膜下阻滞或硬膜外的广泛阻滞,发生这种情况的原因可能有：病人解剖学方面的异常或/和操作上的失误。脊神经外膜是硬脊膜延续的同一层组织结构,穿刺针头直接刺穿或刺伤神经根外膜,注药时压力过大,局麻药就可能在血管神经鞘内沿神经根进入硬膜外腔,导致硬膜外阻滞。国内吴记利等人通过对60例120侧臂丛神经的尸体解剖发现C6、7颈脊神经鞘膜明显向外突出,有一例婴儿突出达到12.4mm,推测在某些解剖异常的成年人，从椎间孔向外突出必然更长。操作中病人的头颈过度旋转,牵拉神经根向外移,也增加神经鞘外突的程度。穿刺针也可能直接刺入蛛网膜下腔,或者在注药过程中针尖移动进入蛛网膜下腔,特别是颈丛阻滞麻醉进针方向与横突平行使穿刺针进入椎间孔。【防范与教训】在进行颈丛、臂丛穿刺时,病人的体位要自然放松,不要过度用力将头向患侧转,颈部肌肉尽可能松弛,肩部平展不要过度牵拉上肢。熟悉局部解剖,结合肌性、骨性等解剖学标志进行准确的体表定位,以确保进针方向的准确。1.从神经阻滞时,针尖尽量指向尾端,不要太向中线进入,避免指向横突,缓慢进针。进针深度一般不超过2cm，如果进针2cm以上不能触及异感,应退针变换方向后重新穿刺,防止盲目过深的穿刺和反复穿刺。2.注药要缓慢，避免注药局部压力过高使大量药液经硬脊膜上的穿刺针孔,或椎间孔漏入硬脊膜外腔或蛛网膜下腔,或到达对侧椎前筋膜下。注药前要反复回抽检查,有时即使回抽无异常，也不能保证不发生问题,因此应把计算的局麻药总用量，分次小剂量缓慢注入,每次注药前都要回抽检查,临床上常有在开始注药前回抽无血液，而在注药完毕再回抽时抽出血液的现象。注药过程中要不断询问病人的感觉如有无憋气、胸闷、头晕、视觉模糊、耳鸣等情况,注药后10~20分钟内要严密监测病人的血压、心率、呼吸及意识等的变化,并测试阻滞的范围。切忌：有神经阻滞是简单麻醉,轻率管理的想法。遇阻滞的范围明显异常时应警惕全脊麻的发生,做好急救的准备。上述三例严重意外的发生教训是深刻的,特别是例1,在以颈丛阻滞下准备行甲状腺瘤切除术时病人发生了心跳骤停,而且复苏困难,后经开胸心脏按压、电击除颤等复苏方转危为安,其惊险的场面可想而知。所以麻醉医师要牢记,有小手术,无小麻醉即使在做局麻、神经阻滞等麻醉时,同样要备好急救复苏的药物和器械设备,以防万一。上述病例来源于：2001年出版的《麻醉意外》一书，主编为王世泉，王世端。下面的是个人经验，仅供参考：臂丛（肌间沟）阻滞时，个人习惯用“头皮针”（5号）作为穿刺针，并把针头人为调整一个弧度，进针时可以使得针尖的“勺状面” 面向需要阻滞的神经（如下图） 有如下优点：1.用“头皮针”比较好固定。可右手（左撇子除外）持头皮针穿刺，同时左手接注射器回吸是否有血？2.穿刺到位后，基本不用再去换手去回吸或者注射药物。3.短的头皮针，进针不会太深，相对来说比较安全一些。4.带有一定弧度的头皮针，可以减少针尖对神经的损伤。5.腋路穿刺时，也可以观察到头皮针随着动脉的搏动而搏动。

神经阻滞麻醉属于广义上的局部麻醉，需要麻醉科医师来完成。局部麻醉一般指局部浸润麻醉，只需要手术医师自己就可以完成。任何麻醉只要合理应用，对身体都没有任何危害。