心理咨询师个案概念化

个案概念化（case conceptualization）：指咨询员依据某种心理咨询理论对来访者的问题进行理论假设。具体来讲，针对来访者的问题要获哪些信息，如何获得信息并加以有意义地综合，如何利用信息进行临床预测和假设，从而由这种判断或假设进一步形成咨询计划的雏形。

个案概念化的作用：

1、有助于做到准确共情。

共情就是要求咨询员能够进入来访者的精神境界，就如同那是自己的精神境界一样，只有这样才能真正理解来访者。

2、有助于选择正确的切入点。

通常来访者的主诉很多，实际上是内心冲突的不同表现形式，如果看不到它们之间的联系常常使咨询员找不到咨询方向。正确的概念化是咨询员把握来访者核心冲突的关键，形成概念框架有助于咨询师选择适当的切入点，并评估干预策略的效果。

3、有助于确定适当的干预方向。

对来访者的问题形成概念化利于咨询师把握核心问题，据此选择适宜的干预策略和干预技巧，不仅可以使咨询工作更为有的放矢，技术得到更好的应用，而且可以提高干预效果。

4、有助于把握适当的进程。

在咨询中难免遭遇阻力，有时是来自与来访者的防御和阻抗，有的是来自咨询师的干扰。在对来访者的问题有了概念化的认识以后，咨询师与大阻力时才不会慌张，而是试图理解阻力背后的原因。

文 | Dr. Ming & Dr. KoK    Dr. Ming，简单心理认证咨询师、督导师/「心理咨询师培养计划」授课老师/,简单心理认证咨询师、督导师个案概念化(case conceptualization) 是咨询师必须要学习掌握的一项专业技能。此技能有助于咨询师对来访者的问题进行理解，对所获取的信息做理论的假设，并加以有意义地综合咨询关系，进而对来访者的问题进行概念化的评估与干预。 从理解假设到获得信息的整合，以此作为选择适当的干预策略的基础。咨询师这些内心的活动称为 「概念化过程」 （安芹，2006）。许多学者的研究认为个案概念化能提升临床工作者的同理心与作评估干预的能力（Janet, et al., 2005）。 Loganbill ＆ Stoltenberg(1983) 认为个案概念化是咨询师在晤谈过程中，收集与来访者相关的认知、情绪、行为、人际等资讯，使其对个案的心理动力有较统整的了解，并依此订定适切的治疗目标与计画。 检核向度有下列六个向度，分别是： 1.个案基本资料； 2.个案的自我观点； 3.问题相关的历史与背景； 4.人际型态； 5.环境因素； 6.人格动力。 贺孝铭（1999）则提出八个个案概念化向度的内涵，其中前五个向度为 信息概念化 ，后三个向度为 推论概念化 （参见下图）。 个案概念化八大向度 首先，信息概念化主要分为五类，分别是：个案主诉、个案问题演变、个案求助原因、问题相关因素，以及个案目前功能评估。其次，推论概念化则分为三类，分别为：问题判断、形成咨询计画策略与预估咨询计画之实施。 笔者以贺孝铭（1999）的模式，分述说明个案概念化中的信息、推论概念化之意涵及事例。 一、信息概念化 1.个案主诉 这个部分主要是从个案主诉中客观收集与整理相关讯息，其包含下列项目： 1）个案求助的主要问题： 个案来谈常会伴随多重问题前来，或是表面与深藏的问题是有所不同的。例如，生涯、家庭等。 2）个案对自己问题的看法： 例如，觉得自己会有现在的问题，都是父母造成的，跟自己一点关系也没有。 3）个案所呈现各个问题间的关联性与一致性： 例如，人类会有一定的行为模式，咨询师也得以了解与预测个案在不同事件中的关连性与一致性。譬如说，个案主诉可能为生涯问题，但深究下去，或许可以发现，早期父母的高压教养，将个案塑造成没有个人自主性的人，也就是不管他遇到什么样的事情，都自己无法做决定，得依靠他人建议来做决定。 4）希望处遇问题的先后顺序： 例如，即便个案在不同问题上可能有一定的关联性与一致性，但个案所面对的问题仍是有所轻重缓急的，不论是 外在的因素 ，还是 个案内在的欲望 ，所以咨询师可 先询问个案的期望，再作进一步的判断。 2.个案问题的演变 此部分主要是收集个案问题的演变历程，但不包括对其问题的推论，包含项目如下： 1）问题出现的时间、频率、强度和持续度： 这对让咨询师对个案问题的缘由与概况有进一步的了解。 2）问题的形成与发展： 例如，从早期父母互动关系或是依恋关系来了解问题的成因（依恋关系会有代间传递的现象）。 3）曾尝试的解决方法与其结果： 可从中了解 个案习惯性的解决方法为何？ 这个方式是如何形成的？ 这是一个成功的例外经验还是失败的错误方法？ 4）问题对个案造成的影响： 可了解个案当前的问题对他的 正负向影响 ，正向影响可能是从摇摆的生涯决定中，获得喘息的空间。负向影响可能是造成亲子关系间的紧张与冲突。 5）问题产生的附带效益： 从系统观而言，或许个案在生涯上的失功能是移转父母争吵的方式之一，所以也可观察此问题对个案本身或整个家庭的附带效益为何。 3.个案求助原因 从个案所呈现的讯息中作出有效判断，此部分包含以下项目： 1）引发个案求助的原因： 如果是个案是主动前来，晤谈动机就会比较高，反之，如果个案为非志愿个案，其晤谈意愿相对就会比较低落，父母的涉入可能也会比较深。 2）希望达成的求助目标： 这有助治疗双方了解个案的晤谈期待，以及未来可能结案的评估指标为何。 4.个案问题相关因素 对个案问题相关的背景变项之了解，其涵盖项目分述如下： 1）个人背景属性因素： 了解个案的性别、年龄、排行等，这些因素对个案的影响也是相当大的。例如，Erikson的心理社会发展论认为，不同年龄阶段所需要克服的挑战都有所不同，若未能顺利克服挑战，将会对未来产生负向影响。 2）生理因素： 个案的身心是相互影响的，所以也需要了解个案有无生理方面的疾患或顾虑。譬如，身形略胖的青少年，可能因同侪的嘲笑而对自己的外在会有自卑感。 3）人格因素： 譬如可从精神分析理论来探讨个案的人格发展，以及对目前问题的影响为何。 4）认知因素： 了解个案有无认知扭曲的部分。 5）情感因素： 例如，个案有无可能透过工具性情绪来获得其想要的结果，就像是个案透过戏剧化的哭闹，免于父母对其生涯的过度关照。 6）行为因素： 个案目前的问题有无造成其不好的行为产生。例如，酗酒。 7）人际因素： 个案能否跟父母直接表达其内在真正的看法。 8）环境因素： 例如家庭、学校、社区等脉络，家庭可以了解整个家庭动力，个案在学校的适应状况，或是社区有无特别的文化因素来影响个案。 9）阻力与助力： 咨询师可以评估在个案问题上，个案的阻力与助力为何？例如，家人的高压控制可能是阻力，咨询师的温暖接纳可能是助力。 5.个案目前的功能评估 从专业与客观评估个案目前的心理功能（备注：宜由精神科医师与领有专业证照之心理师来做专业衡舰）。 1）整体的心理、社会及职业状况之评估： 譬如以生理-心理-社会模式（biopsychosocial model）来评估个案整体之状况。 2）精神异常、人格异常或心智发展障碍之评估： 例如被专业诊断为边缘性人格的个案，会有不稳定与紧张的人际关系，当被他人所拒绝时，可能会经常做一些自我伤害的事情。 3）心智功能受医疗经验及药物使用影响之评估： 需适度了解精神药物学与服用精神药物的副作用。 二、推论概念化 1.个案问题判断 这个部分主要是咨询师对个案问题的假设、诊断，以及所作为判断依据的理论取向。 在实务工作上，理论上要先以DSM-5评估个案的精神状况， 如有精神疾患的可能性，还是先鼓励个案就医为主，再视医嘱进行后续的心理咨询 ，这是比较保守的做法。个案的精神疾患得以排除后，就可上述讯息对个案问题作相关的假设与诊断。 例如，个案因早期父母的高压控制，导致自我概念与自尊较低，进而影响其对自己未来生涯负责，会以不断转换工作来作为逃避的喘息空间。 2.形成咨询计画策略 在形成咨询计画之前，要先考量个案晤谈的时程，亦即个案愿意来谈的次数。如果没有次数限制当然可作长期心理动力与人格的咨询计画。咨询师可依个案来谈问题的紧急性与个案愿意来谈的次数等，来制定咨询计画。 如以上述例子，个案没有长期晤谈的意愿，或许咨询师可先引领个案探索自己的生涯兴趣、该工作所需具备的能力、目前市场趋势等来协助个案做生涯决定。 3.预估咨询计画之实施 评估个案在实行咨询计画时，可能会有的进展、助力、阻力与预期的结果等。 例如，个案在咨询师的鼓励与协助个案探讨生涯可能性之后，个案会愿意依其生涯兴趣来做工作的选择，而不是再以符合父母期待来选择工作，这时咨询师在此历程的接纳、陪伴与鼓励将会是个案的一大阻力，反之，父母对个案的高压控制则是一大阻力。预期的结果则是，个案需要在自己生涯兴趣与父母期待之间来回摆荡、妥协，再去做生涯决定。 参考书目 安芹(2006)。个案概念化在心理咨询中的应用, 中国心理卫生杂志 ,20 (2), 133-135. 贺孝铭（2001）。咨询员个案概念化之能力结构与评量表之编制研究。 彰化师大辅导学报 ，22，193-230. Falvey, J. E., Bray, T. E., & Hebert, D. J. (2005). Case Conceptualization and Treatment Planning: Investigation of Problem-Solving and Clinical Judgment. Journal of Mental Health Counseling , 27(4), 348-372. Loganbill, C., & Stoltenberg, C. (1983). The case conceptualization format: A training device for practicum.  Counselor Education and Supervision , 22 (3), 235-241.