美国医院社会工作者

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美国社会工作职业化与专业化发展历程及启发

美国社会工作起源于殖民时期的志愿者服务，至今已有三四百年的历史。下面是我为大家分享美国社会工作职业化与专业化发展历程及启发，欢迎大家阅读浏览。

美国社会工作发展的四个时期

美国社会工作起源于殖民时期的志愿者服务，至今已有三四百年的历史。但其成为具有专业技能和资质要求的职业和专业则是基于近百年来的发展。通常，美国社会工作专业(职业)发展历程可以分为四个时期。

第一个时期：从志愿服务到成为职业(1915 年之前)

殖民时期，生存条件非常恶劣， 个人和家庭的存活部分依赖朋友、邻居和社区中的志愿者的志愿服务。随着社会组织的蓬勃发展，这些志愿服务逐渐地走向正式化。A l e x i s 曾就19 世纪80 年代早期美国遍地开花的社会组织这样评论道：“所有年龄、条件及性格的美国人都在不断地形成(各种)组织，为人们提供娱乐、建立教堂、餐馆、医院、监狱和学校。”

1863 年成立马萨诸塞慈善部之后，社会工作逐渐发展为带薪职业。而对社会工作成为一种职业产生重大影响的是1877 年，布法罗(水牛城)成立了慈善社(慈善组织协会)。之后，不少城市都效仿之。1893 年， 布法罗慈善组织社的Nathaniel S. Ro s e n a u 提出，当下最迫切的是， 从事慈善工作的人有责任接受特殊训练。这也直接导致1898 年的纽约公益学校的组建。该学校在纽约慈善组织协会秘书Edward 的指导下， 开始为带薪社会工作者提供六周的暑期训练营，之后，培训时间延长至一年，最终延长至两年。

导致社会工作成为一种职业出现的另一影响因素是1886 年睦邻运动(settlement movement)的兴起。继伦敦汤恩比馆之后，美国一些社会改革家如珍.亚当斯(Jane Addams) 和柯以特(Stanton Coit)分别在芝加哥和纽约建立了睦邻舍。仅短短15 年的时间，当时美国就有上百所的睦邻舍在行动，被评价为“无数的年轻人投入到1890 年代的睦邻运动中……对20 世纪的社会工作和社会改革产生了巨大的影响”。

社会工作实践与应用的制度化最初起步于1905 年马萨诸塞州的全科医院。在R i c h a r d C. Cab ot 等人的指导下，在医院里建立了美国历史上第一个医务社会工作部。其间关于医务社会工作与护士的身份之争纷纷扰扰若干年。医务社会工作者对专业教育更感兴趣，因为这样有助于他们超越“暖心”的附属地位，而成为能够理解病人困境产生的身体与社会情境的专业者。而且，职业的专业化也使其与医学院建立某种联系成为可能。1912 年，美国波士顿社会工作学院设立了一年制的医务社会工作课程班。

社工职业联合会的成立对作为一种职业的社会工作的发展亦有重大影响。1873 年， 美国成立了国家慈善联合会，后更名为美国慈善矫治委员会(N a t i o n a l Con ferenc e on Char itie s and Cor r e c t ion s)， 促使志愿者和专业工作者合作， 讨论社会问题， 为服务供给出谋划策。自此，社会工作作为一种职业，与其他关切社会福利的志愿组织划清了界线。

第二个时期：专业化初期(1915-1950 年)

1915 年的美国慈善矫治委员会的会议上，Abraham Flexner 提出了一个议题:“社会工作是一种专业吗? ”并提出了界定专业与否的六项标准，认为“社会工作”“绝对接近”是一种专业。之后，为了建立自己的专业属性，社会工作者相继为之奋斗了35 年。

建立专业规范是奋斗内容之一。1921 年时社会工作者达成共识，即“我们需要一个标准，一个规范，必须去遵守的规范，否则我们将永远处于低下的社会地位”。之后，便在1923 年的美国社会福利委员会会议上，起草并讨论了一个行业规范，即“个案工作者的道德规范(试行稿)”。尽管它从未成为正式运行规范，却代表着职业规范标准化的努力之始。

对社会工作职业的专业化影响最大的恐怕是分支专业组织的成立与发展，而这也引起了综合性专业组织与分支专业组织间的权力分割。综合性组织与分支专业组织之间的结构关系成为影响其职业的专业化发展的一个重要方面。1917 年美国成立了社会工作者交流协会，提供职业咨询和发布职业需求，随后还涉及专业标准的界定与认证。1921 年，美国社会工作者协会取而代之， 逐渐发展成为一个综合性的专业协会。美国社会工作者协会的功能却在日后逐渐被不断成立的更加专门化的分支专业组织削弱。

社会工作教育在这个时期的发展可圈可点。该时期主要致力于如何将社会工作教育从培训机构转移至学院或大学，因为那里才是更多职业的专业教育所在地。1919 年， 美国社会工作者专业培训学校联合会成立，会员既有培训机构，也有附属于大学的培训院校。该组织的目标就在于发展社会工作教育的专业标准。1927 年的一个巨大进步是将职业培训学校联合会并入美国社会工作学院联合会。最初，培训机构可以提供包括本科和研究生学历的教育。到1939 年时，美国社会工作学院联合会(AASSW) 决定， 只有隶属于大学的两年制研究生项目才是专业的社会工作教育。这直接遭到了那些提供本科专业教学的学院的反对。1942 年， 美国社会服务行政学院联合会成立，成为其历史上第二个专业教育组织。社会服务行政学院联合会组织中西部更多的公立大学提供学士和一年制的研究生水平专业教育课程，被描述为“是对不现实和不成熟的坚持研究生培训的反抗运动，也是对过于强调仅把专业的个案工作作为主要社会工作技能的反抗运动”。1951 年，这两大组织最终合并为美国社会工作教育协会(即CSWE)。

另外，1926 年的一项研究发现， 社会工作者的平均年薪是1517美元， 比当时小学教师的平均年薪低18%， 比当时中学教师的平均年薪低38%， 证明了该时期社会工作相对较低的社会地位。这项研究激起了社会工作者对专业地位的诉求，成为推动社会工作专业化的积极力量。

第三个时期：成果巩固期(1950-1970 年)

1950 年， 几个专业协会和美国社会工作者协会达成一致，同意共同组建社会工作会员组织临时委员会[Temporary Association of S o c i a l Work Memb e r s h ip Organization (TIAC)]，其目的在于成为专业协会的核心组织。经过努力， TIAC 在1952 年促成了几个专业组织的融合。到1955 年时，这种融合完成，生成为美国国家社会工作者协会(NASW)，其主要目标是：(1)提升社会工作服务行政;(2)促进社会工作研究;(3)完善社会工作实践;(4) 提升社会工作教育;(5)为专业招生; (6)改善社会条件; (7)获得公众理解; (8)改善社会工作者的薪资和工作条件;(9)发展、传播、强化道德准则; (10)资格和能力认证;(11)促进其他国家的职业发展。

1961-1965 年短短四五年时间里，美国国家社会工作协会的会员数量已经从28000 个增长至45000 个。协会会员大规模增长的主要原因是社会工作者认证学会(Academy of Ce r t i f ie d S o c i a l Worke r s AC SW)的成立。该学会要求社会工作者必须同时满足既是国家社会工作协会会员又具备两年督导经验这两个条件。这就迫使社会工作者加入国家社会工作者协会，以期获得资格认证。

19 世纪50 年代晚期， 美国对社会工作专业化的思考充斥着当时的社会工作研究。格林伍德(Gr e e nwo o d)运用相对接近的研究方法对专业属性进行了研究，提出了确定专业界定的五大属性，即： 理论体系、专业权威、社会认可、道德规范守则、专业文化。1958 年， 美国国家社会工作协会发布了“社会工作实践的明确定义”，被认为是界定社会工作专业边界这个艰巨任务富有价值的开始。1960 年，美国国家社会工作协会采用道德守则指导专业实践，由此完成迈向具有完整意义上的专业性的重要一步。

第四阶段：脱离专业模式(1970年至今)

所谓脱离专业模式，是指1970 年代以后美国社会工作的专业化和职业化发展取向更加开放。这主要表现在三个方面：一是获得专业职业资质的门槛降低;二是社会工作实践教育趋向通识教育;三是与其他专业的合作不断加强。

1960 年代晚期和1970 年代早期，随着社会意识的不断觉醒，社会工作者在社会活动领域变得比此前几十年里都更加积极活跃，被描述为“准备离别临床导向的阵地，挥师社会行动的前线”。因为一心想要达到更高的专业地位，激进的社会工作者有时会做些不受欢迎的事情。这种颇有争议的行为给公众留下了不友好的专业形象。随着联邦政府支持的减弱，社会工作者又再次转回到了更多的临床方向，社会政策的取向也刮起了怀旧风。

1970 年， 美国社会工作者协会(N A S W)做了一件极具戏剧性的事。NA SW 修订了其入会条件：任何人，只要完成美国社会工作教育协会(C S W E)认可的本科课程，获得学士学位，就可以获得职业资格。职业资格的获取以具有本科水平的专业教育为前提，这为不少少数族裔群体和社会经济地位比较低的人进入这个行业提供了机会，因为他们不必同时满足本科和硕士的教育背景要求。1985 年的数据显示， 23500 名主修社会工作专业学士学位的学生中，有 的学生是少数族裔背景;当年14055 名全日制M SW 学生中，仅有 的少数族裔。然而处于该层次的社会工作者从未被具有专业硕士学位的社会工作者所认可和接受，形成了专业人才内部的'结构性歧视。

里根政府保守政治风气的回归， 降低了社会工作专业毕业生获得工作的机会。1970 年代末主修社会工作专业本科的学生数量达至峰值， 之后就急剧下降，到1983 年时下降了1/4, 但1983 年之后又开始逐渐回升。M SW 学生人数也是如此， 1970 年代末至1983 年间不断下降， 至1983 年时少了1/5， 但1983 年之后却开始相对平稳发展。值得注意的是，该时期美国劳工统计署(the of Labor Statistics)对社会工作岗位需求增长的预测是“与平均水平持平”，到1995 年时已转变为全年均“高于平均水平”。这显然要归功于社会工作者注册模式的改变。社会工作人才市场不断增加的供需矛盾在不断地调和着人们服务需求和专业社会工作者的比例。

围绕专业化和职业化的发展一直都存在这样一个争议，即社会工作实践教育应该是通才教育还是专门具体的教育。而社会工作实践基础教育的通才取向则是本时期的主要特点之一。这意味着在其他专业趋向于精细化时，社会工作却选择了相反的方向。社会工作教育委员会要求学士学位教育把“培养实践领域的通识人才”作为基本教育目标。而硕士教育则在一年制或两年制的全部或部分时间里进行通才性实践教育。这种实践模式被认为是兼容了在人和人类环境之间转换的社会工作者作为专业助人者的概念。该目标并不意味着完全放弃专才教育。专才教育是建立在通才教育基础之上，而后扩展至专门领域或更加高级的通才实践教育。1985 年R u b i n 的一份报告显示，61% 的本科毕业生选择直接进入应用实践领域;18% 的本科毕业生选择学习更高级的通才实践方法;其余的分布在各种行政或管理岗位，以及社区组织、社区计划项目岗位。从本科毕业生所选择的实践领域或社会问题领域来看，22% 的学生选择精神健康或社区精神健康领域;16% 的学生选择卫生护理领域;14% 的学生选择家庭服务领域;11% 的学生选择儿童福利实践领域。这反映了美国社会工作的实践与专业应用一直着重于传统受欢迎且专业上可接受的领域。

随着自身专业身份的稳固，社会工作者开始和其他专业一起致力于加强专业间的合作实践与教育。其动因主要来自专业间合作实践与教育的国家联盟，即社会工作教育委员会和社会工作者协会加入了来自医学、法学、神学、教育、护理、心理学的平行联合，成立“卫生学科同盟”，以探索通过专业间的合作来改善人类服务途径。这和之前企图创建一种新的专业而不是混迹于祛魅的现有专业(比如“人类服务” 运动)相反，开始探究一种独立的、有贡献的专业行为，以合作的方式参与到人类服务领域。学者们普遍认为，随着美国社会的复杂化，单一的专业化方法已经很难满足人们不断增长的需求。当只有专业和职业的精细化(专门化)而没有专业间的合作时，受到损害的主要是人类服务机构的客户。

美国社会工作专业化、职业化发展的反思和启示

在专业组织、实践者、学者的共同努力推动下，美国花费了70 多年的时间努力使社会工作成为一种专业，完成了职业化与专业化过程， 同时推动了社会福利政策的不断完善，增进民众福祉。如今专业共识已经形成，即社会工作是众多专业中一个目标独特的专业，旨在帮助人们通过与其环境互动的方法来解决所面临的问题。社会工作者已经被授予职业地位与专业权威，为那些有需求的人认真地用专业权威提供专业的助人服务，尽管有时他们的专业性受限于所在的服务机构。美国社会工作者协会几十年来一直在证明社会工作者的知识、价值和技能基础。社会工作已经形成一套完整的教育体系，并建立了评价学士学位和硕士学位教育水平的标准，源源不断地为该行业输送具备专业知识的职业人才。在伦理规范和道德标准方面，社会工作也已经形成了一个复杂却有效的“伦理规范和道德标准”体系，建立了一套程序以解决社会工作者可能出现或面临的问题，以履行专业和职业责任，保护服务使用者(案主)和普通公众有可能会遇到的因专业垄断而产生的专业滥用问题。

纵观美国社会工作专业发展历程，着实感觉到其奋斗成为一种被公众认可、具有专业权威和职业地位甚至学科地位的过程之艰难。反观中国大陆社会工作30 多年来的发展历程，唏嘘之外，实在任重道远。职业地位与专业权威紧密互构，没有专业权威和专业地位，就会缺乏相应的职业地位与职业权威。同样， 没有职业地位与职业权威，就难以推动专业建设与专业发展。

如果要比较中美两国社会工作专业发展历程，则有必要对“profession”和“discipline”进行区分。“pr ofe s s ion”一词在英语中意指“需要特殊技能和资质的工作”， 尤其是指“具有较高社会地位的工作”。“discipline”一词在英语中意指“学科”，是一种知识领域，尤其是指在大学中人们学习或被教授的一门科目或课程。美国和中国大陆社会工作专业发展历程可分别概括为“内生性”的专业发展路径和“植入性”的学科发展路径。所谓“内生性”的专业发展路径，是指其最终成为一种专业的发展逻辑主要是建立在内部条件和内部环境基础之上的，而外部条件和外部因素对其形成和发展有关联、互补，甚至可能融为一体而共同形成其促生因素或力量。所谓“植入性”的学科发展路径，是指学科发展主要依赖外部力量与外部因素的构建与影响， 内生因素或内在条件往往处于被动地位，甚至被忽略。在“植入性” 的学科发展路径中，学科与社会职业需求的衔接、在职业结构与专业结构中获得相应的地位就似乎变得更加艰难。

美国社会工作专业发展主要经历了志愿者服务—职业—职业培训—专业(同时发展成为社会科学中的一门学科)的路径。在这样的路径中，从最初的志愿者服务蜕变为一种职业，源于对服务提供者技能与素养的需求。当它蜕变为一种职业后，就有了职业技能的需求， 于是就产生了职业培训学校。为了获得职业地位和职业权威，职业培训被搬进了大学课堂，通过建立完整的教育体系而成为大学教育体系中的一个组成部分，尽管发展历程中少不了社会政策转向、政府福利理念和福利政策、组织间结构关系等的影响。从零散的技能培训到大学的学位课程体系的建立， 成为具有很强“专业性”特点的学科体系，是基于实践过程中的服务需求，而这种需求则是主要的“内生性”力量。

中国大陆社会工作尽管只经历了短短的30 多年时间，但其发展路径相当清晰，把其描述为从一个构建大学学科体系到不断谋求职业化、专业化的发展过程，并概括为“植入性”的学科发展路径并不过分。国内社会工作专业开始于大学的学科建设。“象牙塔”内的学科建设基本参照西方学科体系，尤其是几乎照搬我国香港地区的高校学科建设体系。而且在建立该学科体系的时候，并没有完全考虑学科成立的基本要素，比如师资能力和水平、社会职业体系基础、专业水平与标准、实践能力与研究能力等。这种“植入性”的学科发展路径因其话语体系与现实需求存在距离，在推动国家社会福利政策的改善、为民众谋福祉方面的作用有限，难以突破现有职业结构的藩篱，是国内社会工作专业在发展过程中面临一系列尴尬问题的主要原因。“一穷二白”做社工，可以说是对国内社会工作专业起源的真实写照。同样， “一穷二白”做社工，也应该成为我们反思社会工作学科建设、职业和专业发展30 多年来经验和困境的起点。

中国人不知道全民医保为何物，望文生义，以为全民医保的目的就是“全民”都有医疗保障。今天我要告诉大家，全民医保的第一步不是“全民”，而是“穷人”医保。全民医保的目的是国家给“穷人”医保。富人好好的，你管他们干什么。所以看一个国家有没有医疗保障，就是先看穷人有没有医疗保障。印度1947年实现了全民医保，国家把穷人的医疗负担担起来(附件1)。\r\n\r\n中国要把7-9亿农民和城市穷人的医疗负担担起来，大约还需要60-70年的时间。(不光是钱的问题，中国医生的培养也是一个很大的问题。)中国人问我，为什么美国会有15%的人没有医疗保险？首先我要告诉大家这15%不是穷人。对于中国人，这是一个非常重要的不能搞错的事实。我重复一遍：百分之百的穷人由美国政府提供免费医疗保险。多少收入算穷人？纽约州的(穷人)低收入的规定是年收入不超过7000美元和银行存款不超过2000美元的公民和绿卡持有者。在美国，18岁以下的美国穷人家儿童，无论是否公民或非法移民，医疗费和教育费全部由国家出，家里一分钱也不出。18岁以上，收入低的人国家给免费医疗。收入高的由雇主或自己买医疗保险。残疾人和收入无关，残疾人的医疗费和生活费美国国家管到人死为止。(所以全世界的穷人都想到美国去当穷人。)\r\n\r\n美国和欧洲的区别是在法律的层面上，美国不要求雇主一定要给雇员买医疗保险，(原因在后面讲，见英文附件2)，而欧洲国家要求雇主一定要给雇员买医疗保险。如果美国雇主不给雇员买医疗保险，那么雇员就会有两个选择：自己给自己买或不买。这就是我们今天要讨论的15%的问题。在美国，没有医疗保险有两种人，一种是非法移民，他们不是美国人(我们的讨论不涉及这个问题)；另一种是自己认为自己得病的机率很低，买医疗保险不合算。比如我知道的几个二十岁三十岁的年轻人。他们有很好的工作，年薪4-6万美元。他们大约一两年才得一次感冒。用现金去看病只付50到100美元(纽约市)看病的钱，医生还可能给他一些免费的药。买药的钱也省了。\r\n\r\n而一个单身买医疗保险在纽约一个月要花约380美元。这些年轻人之所以敢冒不买医疗保险的风险，是因为他还享有美国法定的其它健康保险：为车祸受伤看病的车祸保险，工作中受伤的工伤保险，因长期生病(指超过3-5天)而不能工作的健康保险，因生孩子而不能工作的健康保险等。此外，还有自己选择的残疾保险等。最后，对于这15%和其他人，美国有一个“免费”急诊就诊保障。这是最后一道防线。在美国，任何人看急诊都不用先付钱。看病，住院，开刀该怎么做就怎么做。事后由医院找病人要钱，病人没钱就记到国家的账上。医生和护士有时也知道这个病人是“没钱”的人。但是从来也没有人因为病人的经济背景而影响到对病人的治疗决定。\r\n\r\n医生护士对所有的病人的治疗一视同仁在美国是非常自然的事，毫无造作。但是对中国读者，我还要说一下为什么：在西方民主国家，人道和平等是人民对医疗的最低要求，美国人从小就懂得。再说了，没钱的人看急诊是国家出钱，又不是我医生护士出钱。我只操心把病人的病治好就是了。美国现在的社会难题是急诊室赔钱赔得太厉害。美国医院里有一个职位叫社会工作者(socialworker)，天天跑来跑去，他们管的事之一就是找谁要钱。有医保的找医保要钱，有钱的病人自己出钱，没钱的病人当然是找国家要钱了。十年前我在纽约认识一位陪女儿读书的中国妈妈。她没有身份。\r\n\r\n她在美国得了急性阑尾炎。住院手术花了一万三千美元。因为她没钱，所以国家就付了。今天要讨论的关键问题是为什么美国不要求雇主给雇员买医保，如果像欧洲那样，美国也法律规定要求所有雇主给雇员买医保，美国不就没有医疗保障的“死角”了吗？美国的政治家和美国的年轻人批评美国的医疗保险不能像欧洲那样囊括100%的美国人，只是说说而已。\r\n\r\n因为他们在批评的那个场合只提到了国家这一面的问题，没有涉及同一个问题在国家层面上的另一面的问题—雇主的负担。谈到雇主的负担就必须先要谈谈美国的4-6%的失业率。以格林斯潘的思想为代表的美国经济学家长期以来把美国的失业率微调在4-6%。(符合美国国情。)他们认为，如果失业率高于6%，就会给就业的人带来过多的负担和社会不稳定因素。如果低于4%，雇主就会遇到解雇困难。\r\n\r\n雇主不喜欢的雇员他不能解雇，因为市场上没有足够失业的人做后备。雇员也会为此而要挟雇主增加工钱。从美国国家的利益来说，谁的利益都能伤害，就是雇主的利益不能伤害。雇主是指大大小小的资本家。(我在美国开诊所要雇人，也算一个小雇主。)因为美国的人民不是国家养的，是大大小小的雇主给美国人提供了工作，养了他们。任何政策伤害到雇主就会伤害到美国经济。你不让我赚到钱我就不干了，国家就会有大量的失业人员。\r\n\r\n所以布什总统上台后就推行给富人减税的政策。指望富人赚了钱扩大再生产，雇更多的人。所以，要求雇主给雇员买医疗保险就是一件伤害雇主的事。我儿子在美国上了文科大学，纽约州的VassarCollege。在大学里他读了马克思理论。当我和他讨论到布什总统给富人减税的事，他说，“马克思研究了资本家剥削工人而获取最高利润的事实，马克思认为这样做是不对的。\r\n\r\n而美国资本主义认为资本家剥削工人而获取最高利润是对的。”国家发展的动力是资金，资金发展的动力是利润。没有利润资本家开工厂干什么？没有利润怎么能扩大再生产？我想马克思当年写他的研究结论的时候一定是先服用了从中国进口的《复方芦荟胶囊》。利润等于产品的销售额减去生产成本。为了获得高利润，资本家一定要把生产成本中工人工资的部分压到最低，低到如果再低就没人干了为止。\r\n\r\n这就是我小的时候听说的万恶的“剥削”，这种观点和人类发展史的事实完全是黑白颠倒。从来工人就没有养活过资本家，而都是资本家养活工人。比如，资本家开了电视生产厂。给了工人做工的机会。工人在这个工作位置上施展了自己的工作能力，生产出合格的电视。工人领取了工钱养活全家。社会有了电视。很明显，工人要有饭吃，社会要有电视，整个事件的起动开关捏在资本家手里。\r\n\r\n生活在纽约的人，每年12月份，都要认真读《纽约时报》。市府将向全市报告全世界资本家下一年度在纽约市投资的总额。当看到总额又比今年增加了，大家都松了一口气，暗自庆幸，明年有活干了，有钱挣了。你如果像我一样在美国呆上10-20年，你就会有一个总体的印象：美国给你创造一个环境，让雇主你自己去闯。任何时候都不会给你100%的保险，总是给你15%的冒险余地(15%是我随意说的，不是统计数字)。\r\n\r\n英文叫takerisk。反观欧洲富国，提供了全民过高的福利，100%全民医保。国家的负担太重。因为所有的开销全是雇主多交的税。欧洲降低了雇主的收入，减少了他们的扩大再生产能力，雇主就少做事，少雇人。社会增加失业人员达百分之十几。近年来，由于反恐的误会，在欧洲穆斯林家庭的孩子大学毕业后很难找到工作。\r\n\r\n(现在在美国和欧洲，你生了孩子千万不要起名叫“穆哈木德”。)你看法国青年动不动就闹事。失业率太高是一个基本原因。我的德国的朋友来美国访问，她告诉我，欧洲青年羡慕美国的第一个原因是在美国有工作做。