执业医师考试实践试题

26号题：患者男性，20岁，10天前因发热、咽痛、全身酸痛，在外院诊为“病毒性感冒”。服药后热度有所下降，咽痛好转，但觉心悸、乏力。今来院做进一步检查（18分）。考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在心脏听诊方面应重点注意查那些体征（3分）考生答：听诊：心率（1分）、心律（分）、心音（分）、杂音（分）和额外心音（分）。（2）、为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、心尖搏动触诊手法正确（4分）*触诊手法正确（3分） 考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。*指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）心尖搏动最强点在第几肋间在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）*心脏震颤触诊（2分）用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。*心包摩擦感触诊（4分）触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分） 临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对为什么答：对（1分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。27号题：患者男性，31岁，10年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难，阵咳，咳出粉红色泡沫样痰。（18分）。考试与评分要点：（1）、考官问：你作为接诊医师，在对心脏进行视、触、叩、听检查时，可能会发现那些体征（3分）考生答：可能发现的体征：视诊：心尖搏动向左下移动（分）；触诊：心尖搏动有力，呈抬举样（分）；叩诊：心浊音界可向左下扩大（分）；听诊：心率加快（分），心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音（分），心尖区有时可能闻及舒张期奔马律（分）。（2）、考官指定考生做心界叩诊演示（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、叩诊手法、姿势正确（2分）考生将自己的双手搓擦使之暖和（分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（分），平置于心前区拟叩诊的部位（分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（分）。C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。正常人心相对浊音界（参考值）：右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分） 疑为心包积液时，心脏叩诊时应注意什么答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（1分）：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1分）。28号题：患者男性，52岁，1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重，食欲不振，时有呕吐，上腹饱胀感，肝区隐痛，尿量减少。疑为 “慢性右心衰竭”。收治入院（18分）。考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在视诊面、颈部及下肢触诊时，可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断（3分）答：视诊：面部口唇紫绀（1分）、颈静脉怒张（1分）、下肢有凹陷性水肿（下垂性水肿）（1分）。（2）、考官指定考生做心脏叩诊操作（要求考生边操作边叙述）（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、叩诊手法、姿势正确（2分）考生将自己的双手搓擦使之暖和（分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（分），平置于心前区拟叩诊的部位（分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（分）。C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。正常人心相对浊音界（参考值）：右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9（左锁骨中线距前正中线为8-10cm）D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分） 何谓梨形心提示什么病变答：叩诊时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰丰满或膨出，心浊音界似梨形（1分）。提示二尖瓣狭窄心脏病。（2分）29号题：患者男性，60岁，间断心悸、胸闷1周。自测脉搏有“停搏”现象。来院就诊（18分）。考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，结合本病例在心脏听诊方面应重点注意那些内容（3分）答：心脏听诊时应重点注意：心率（可与脉率相比较）（1分）、心律（是否齐整、有无早搏）（1分）、心音（注意强弱）有无杂音（1分）。（2）、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（13分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（8分）讲出听诊区名称指出具体位置二尖瓣区（又称心尖区）（1分）位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处（1分）肺动脉瓣区（分）在胸骨左缘第二肋间（1分）主动脉瓣区（分）在胸骨右缘第二肋间（1分）主动脉瓣第二听诊区（分）在胸骨左缘第三肋间（1分）三尖瓣区（分）在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间（1分）C、听诊演示顺序正确（3分）从二尖瓣区开始（分）――肺动脉瓣区（分）――主动脉瓣区（分）――主动脉第二听诊区（分）――三尖瓣瓣区（分）。逆时针方向（分）。听诊过程中漏一项扣分。D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分） 如果心尖部听到舒张期杂音时，听诊时应注意什么答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减（1分），杂音出现于舒张期的中晚期还是早期（1分），体位与杂音的关系，杂音是否传导（1分）。30号题：患儿13岁，自幼发现“先天性心脏病――心房间隔缺损”，现来院进一步诊治（18分）。考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在心脏触诊和扣诊检查时，应重点注意那些内容（3分）考生答：心脏触诊：应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动（1分），有无震颤（1分）；心脏叩诊：应注意心界是否增大（1分）。（2）、考官令考生叙述心脏听诊主要内容，正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区的位置、名称，并做心脏听诊顺序演示（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、考生叙述心脏听诊主要内容（5分）心率（1分）、心律（1分）、心音（1分）、杂音（1分）、心包摩擦音（分）和额外心音（分）。C、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示（5分）从二尖瓣区开始（分），位于心尖搏动最强点，（又称心尖区）（分）――肺动脉区（分），在胸骨左缘第二肋间（分）――主动脉瓣区（分），位于胸骨右缘第二肋间（分）――主动脉瓣第二听诊区（分），在胸骨左缘第三肋间（分）――三尖瓣区（分），在胸骨左缘第4-5肋间（分）。D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分）心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思 能否判断有器质性心脏病答：“3/6”分子“3”表示杂音响度为3级（1分），分母“6”级为杂音强度采用Levine6级分级法（1分）。“3/6”级杂音多为心脏有器质性病变（1分）。31号题：患者男性，35岁，15年前患过“感染性心内膜炎”。近来，心悸频发并出现胸痛，头部、颈部觉血管跳动。曾诊断为 “主动脉瓣关闭不全”。今中午午睡起床突然晕厥一次，现来院急诊（18分）。考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在为患者做周围血管体征检查时，可能有那些体征发现（3分）考生答：周围血管体征：可能有颈动脉搏动明显（分）、有水冲脉（分）及毛细血管搏动周围血管征（1分）；股动脉处可闻及枪击音和Duroziez双重杂音（1分）。（2）、考官指定考生做心浊音界叩诊（在被检查者人体上操作）（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、叩诊手法、姿势正确（2分）考生将自己的双手搓擦使之暖和（分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（分），平置于心前区拟叩诊的部位（分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（分）。C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内扣至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人心浊音界基本相符。正常人心相对浊音界（参考值）：右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9（左锁骨中线距前正中线为8-10cm）D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分） 心脏叩诊疑为心包积液，则叩诊时被检查者体位应注意什么答：疑为心包积液时，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（1分）：卧位时心底部浊音界增宽（1分）；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（1分）。32号题：患者男性，46岁，22岁时曾患过肝炎。喜饮酒，每日白酒3－4两。半年来渐觉消瘦、乏力，食欲减退。近3个月面色灰暗，少光泽，下肢出现浮肿，近日又出现恶心、腹胀、尿少。（18分）考试与评分要点：（1）、考官问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应重点注意查那些内容（3分）考生答：①腹部外形：平坦、凹陷还是膨隆（分）；腹式呼吸运动（分）；腹壁静脉有无充盈或曲张（分）；胃肠型和蠕动波（分）；腹壁其他情况（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等，答出2项得1分）（2）、考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、视诊方法正确（5分）；检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（5分）*体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得分，答对6个或以上满分）（3分）；*分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。33号题：患者男性，48岁，32岁时曾患过肝炎，HBsAg、HBeAg均为阳性，曾诊断“慢性肝炎”。半年来渐觉消瘦、乏力，食欲减退。近3个月，面色灰暗，少光泽，腹部腹胀、尿少，下肢出现浮肿，有医师诊断为“肝硬化腹水”。（18分）考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应重点注意查那些内容（3分）考生答：①腹部外形：平坦、凹陷还是膨隆（分）；腹式呼吸运动（分）；腹壁静脉有无充盈或曲张（分）；胃肠型和蠕动波（分）；腹壁其他情况（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部腹部有无蠕动等，答出2项得1分）（2）、考生做腹部视诊检查（在被检查者人体上操作）；如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向（边操作演示边口述）（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、视诊方法正确（5分）；检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。C、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确（5分）考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3-4cm）放松该手指（1分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），则可看出血流方向。D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分） 门脉高压显着时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张并可常在此听到什么声音答：腹部可见一簇以脐为中心向四周放射曲张静脉，有人形容为“水母头”（2分）。常在此可听到静脉血管杂音（1分）。34号题：患者男性，65岁，近一周来渐觉腹胀、腹痛，三天无便意，不排气，昨夜呕吐三次，呕出日前所进食物，继而呕吐出黄色液体，略带粪味。即来院就诊。（18分）考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊方面应重点检查那些内容（3分）考生答：腹部触诊时应重点注意：腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（1分）。（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊（触诊注意检查顺序）和腹部包块触诊演示（提示：深部滑行触诊法和双手触诊法）（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、腹部触诊（浅部触诊）（6分）*检查手法正确（5分）；检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。*腹部触诊检查顺序正确（1分）；一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位C、腹部包块触诊（4分）*深部滑行触诊法（2分）检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸*双手触诊法（2分）将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分） 炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别答：炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张，不易推动（1分）；肿瘤性包块一般情况下触痛不重（1分）；与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动（1分）。35号题：患者男性，54岁，体重45公斤，近一周来渐觉腹胀、腹痛，饮食正常，来院就诊。（18分）考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊方面应重点检查那些内容（3分）考生答：腹部触诊时应重点注意：腹壁肌肉紧张度（1分），有无压痛、反跳痛（1分），有无腹部包块（1分）。（2）、考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查，并指定考生做卧位右肾触诊（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、腹部触诊（浅部触诊）（5分）*检查者手法正确（4分）；检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。*检查顺序正确（1分）；一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，最后检查疼痛部位C、右肾触诊（在被检查者腹部操作）（4分）*医师站位正确（1分）被检查仰卧，两腿屈曲，医师立于被检查者右侧，嘱被检查者做较深呼吸*操作正确（3分）医师以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向，于被检查者吸气时双手夹触诊，若可触到光滑钝圆包块――肾脏。D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作（3）提问（3分） 腹部触诊时，左下腹发现较粗索条状肿块，轻压痛，应采取什么简便方法鉴别乙状结肠粪块答：应在肿块部位皮肤上做标记，再采取措施促其排便（洗肠等）后，再进行腹部触诊检查，即可鉴别是粪块还是肿块。

2011年临床实践技能考试还是分三部分，第一站为病史采集和病历分析，第二站为操作，第三站为听诊、心电图、X线及今年新增加的CT、B超和实验室检查等。考题是从有限的题库中组合，考题重复率较高。100道病史采集、120道病例分析、30项基本操作、30项体格检查、24种心肺听诊、40张X线片、36张心电图、14道医德医风。抽题可能存在所谓“运气”，但指望运气是完全错误的。在这三站中，以第一站和第二站得分最为容易，这两站加起来就可达到及格，已足够通过考试，而最后一站内容杂，分值小，比较容易失分，下面一篇文章结合执业医师实践技能部分例题分别介绍一下三站考试的答题技巧。

81号题：第一站，颈部无痛性肿块半月，、十二指肠破裂第二站，跟腱反射，腋窝淋巴结的检查，腹部体表标志，腰穿83 号题1站病史采集考的是发热咳嗽咳痰，病例分析是胆总管下段结石、胆管炎。主要记住答题模板即可，直接往里套，不过时间有点紧。2站体温测量、心脏叩诊、振水音，并问了稽留热概念及常见病，操作考的是导尿术，提问当膀胱高度充盈时，首次导尿量不超过多少3站上机影像学考点是心脏杂音、支气管呼吸音、心电图考点是心肌梗死、室上速，X片考点是气胸，CT是硬膜下血肿 84号题1站病史采集发热，口腔黏膜溃疡病例分析子宫肌瘤2站体查 腋窝淋巴结触诊 脾触诊 膝反射 问题:何为踝阵挛 阳性意义操作 前臂骨折固定 三角巾悬吊3站上机操作 支气管肺泡呼吸音 奔马率 胸腔积液 肠梗阻 房颤 右束支传导阻滞 硬膜下血肿85号1站病史采集是：男性，饮酒后腹部疼痛，呕吐6小时。病例分析：特发性血小板减少性紫癜。2站：扁条体检查，心脏触诊，腋窝淋巴结检查，脾脏触诊。3站：收缩期的杂音，一个呼吸音，肺炎的X线片，急性胰腺炎的CT，股骨颈的X线，医患沟通一题！88号题：病例分析：宫血症??不肯定，应该是生殖器肿瘤，需要验证！！89号题1站病史采集：活动后气促，双下肢水肿1个月，高血压6年。 病例分析：肩关节脱位，骨折。2站体格检查：1，肺下界移动度2，腹壁反射3，墨菲氏征操作：男性留置导尿。93号题 1站病史采集：男性，40余岁，厌油腻食物2周，皮肤黄染3天。2站病例分析：（慢阻肺、Ⅱ型呼衰、心力衰竭Ⅲ级、呼吸性酸中毒）体格检查：测血压、心脏浊音界叩诊、腹部血管杂音听诊。 基本操作：腰椎穿刺3站房性期前收缩、急性心梗？、胫腓骨骨折、左测胸腔积液、医生把病人介绍到小医院手术94号题：病例分析：高血压心衰病史采集：发热惊厥102号题 第一站：病史采集：女性，40岁，反复下腹部疼痛，伴排粘液脓血便2月病例分析：男性，45岁，右腰部疼痛2月，加剧2小时。右腰部涨痛2月，2小时前跑步时突然加剧，呈绞痛。既往3个月饮酒后右足趾第一关节红肿疼痛。 查体：心肺无异常。右输尿管脐水平深压痛，右肾区叩击痛，辅查：尿常规见满视野红细胞，蛋白微量、尿酸542umol。106题 病例分析时女孩，7岁，发热2天，皮疹1天！！110号题 第一站病史采集呼吸困难，病例分析直肠癌111号题1站病采集，呼吸困难。分析直肠癌，，2站测血压，肝触诊，腹壁反射，换药117题 病例分析：心梗，心绞痛，糖尿病病史采集：上腹部疼痛118号题 1站病史采集：发热、腹泻、腹痛三天病例分析：好像是个慢支2站：肋脊角、胸骨旁线、后正中线、肩胛线，脑膜刺激征、墨菲征，四肢静脉穿刺术125号第一站病史采集，咯血病例分析，两下肺炎第三站：收缩期吹风样杂音，向腋下传导，干啰音和湿罗音，肺炎，硬膜外血肿，左肱骨骨折，房颤，室性心动过速，尊重病人的意见，因为这是病人的隐私权131号题 1站病例分析是建筑工人体重减轻2公斤的那个好像去年有我写的结核 另一个是餐后右上腹痛加重两天2站检查巩膜。瞳孔 呼吸运动 左结肠手术消毒问消毒范围，会阴消毒用新洁尔灭133号题 第一站：病史采集 乏力伴巩膜黄染病例分析：心绞痛。第二站，插胃管。肺听诊。膀胱检查，浮髌试验。第三站：硬膜外血肿。134号题 1站采集50岁男 发烧 腹痛 腹泻分析冠心病 心绞痛 急性心梗136号题 1站病史采集，女性，42岁，间断性左下腹痛，腹泻2个月，加重3天来诊病例分析，女性，坐车，急刹车后撞伤右胸……我的诊断是1，闭合性胸部损伤2，右侧血气胸3，纵膈移位4，呼衰5，失血性休克2站1，心脏听诊，振水音，肛门指检2，胸穿问题：1一般取胸水检测要多少毫升2气胸从哪个部位穿刺抽气3站 顺序既不清了，心脏听诊的那个忘了，肺部听诊是肺泡呼吸音，右束支传导阻滞，室性心动过速，急性胰腺炎，胫骨骨折，护士让病人自己数脉搏，139题1站病例采集：患者男，30岁，汽车撞伤后胸部疼痛伴呼吸困难5小时。病例分析：患者男性，40岁，右下腹包块4个月，排气、排便困难伴腹胀2周。既往无结合病查体：生命征正常，心、肺查体正常。腹部查体：腹软，右下腹可及3×4cm包块，质中，活动度差，有轻压痛，与周围粘连（好像）。实验室检查：PPD强阳性；余检查都正常。无辅助检查。第2站：2站体格检查：3个部分：胸（肺）部叩诊、胸膜摩擦音、移动性浊音技能操作：患者女性，腹部一个脂肪瘤，要行脂肪瘤切除术，要求操作 皮肤切开、缝合术。不要求脂肪瘤切除。第3站：1.左下肺胸膜摩擦音 2.心脏听诊，不会做，选题是：A 心房震颤 B 心房扑动 C 三联律 D 四联律 ，：肾破裂 线：左股骨骨折 5.心电图：窦性心动过速 6.心电图：右束支传导阻滞（应该是吧，QRS波呈M型）7.医德：2个手术有2个手术方案，怎么选？142号题第一站：病史采集：16岁少女，心悸、气促4月，加重1天！病例分析：1.慢性再生障碍性贫血 2.肺部感染第二站：乳房的视诊；振水音；脑膜刺激征。中枢性面瘫和周围性面瘫的区别？电除颤。第一问题：答可以；第二问题：非同步（室颤）、同步（房颤）——同房。第三站：房颤；（英文的）罗音；硬膜下出血；气胸；尺、桡骨折；正常心电图；左束支传导阻滞。148 号 2站体格的是乳房和甲状腺，腹壁反射 一病人车祸右前臂开放性骨折 用支止血带和夹板估定

1. 细菌性痢疾的病变部位、性质如何？ 菌痢的病变部位以乙状结肠和直肠为主。在重症患者则整个结肠，回盲部及回肠末端均可累及。病变分布常呈局限性或节段性，偶然可见正常的直肠粘膜； 2. 细菌性痢疾临床如何分型？ 潜伏期数小时至7天，多数为1～2天。志贺氏菌感染的表现一般较重，宋内菌引起者较轻，福氏菌感染介于二者之间，但易转变为慢性。临床上常分为急性和慢性二期。 （一）急性菌痢 1.普通型起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10～20次，呈脓血便，量少，左下腹压痛伴肠鸣音亢进。一般1～2周内逐渐恢复或转为慢性。 2.轻型全身毒血症状和肠道表现均较轻，腹痛不著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感染也不明显，可有呕吐，有疗程3～6天，易误为肠炎或结肠炎。 3.中毒型多见于2～7岁体质较好的儿童。起病急骤，病初即可有高热、精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而浅表、反复惊厥、神志不清、皮肤花纹，可导致呼吸和循环衰竭，但肠道症状较轻，甚至无腹痛与腹泻，常需直肠拭子或生理盐水灌肠，采集大便检查才发现粘脓便，镜下可见大量脓细胞和红细胞。按临床表现可分为①休克型：主要表现为周围循环衰竭，皮肤发花，口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍；②脑型：以严重脑部症状为主，因脑水肿、颅内压增高可发生脑疝。临床表现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现嗜睡、烦躁、频繁呕吐、呼吸增快，后期神志不清、频繁惊厥、血压升高、瞳孔忽大忽小，大小不等，对光反射明显迟钝、消失，呼吸深浅不匀，节律不整，呈叹息样呼吸，最后减慢以至停顿；③混合型：是预后最为凶险的一种，具有循环衰竭与呼吸衰竭的综合表现。 （二）慢性菌痢病程超过2个月即称慢性菌痢。下列因素易使菌痢转为慢性：①急性期治疗不及时或为耐药菌感染；②营养不良；③合并慢性疾患如胃肠低、胆囊炎、肠道寄生虫病以及机体免疫机能障碍、SIgA缺乏者；④福氏菌感染。 1.慢性迁延型急性菌痢后，病情长期迁延不愈，有不同程度腹部症状，或有长期腹泻，或腹泻与便秘交替，大便经常或间歇带有粘液或脓血，可长期间歇排菌。 2.慢性隐匿型有急性菌痢史，较长期无临床症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查有异常发现，也为重要传染源。 3.急性发作型因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者，症状一般较急性期轻。 3. 如何预防细菌性痢疾？关键措施是什么？ 预防 应采取以切断传播途径为主的综合措施。 （一）管理传染源 （二）切断传播途径 （三）保护易感人群。 4. 细菌性痢疾的并发症有哪些？ 1.菌血症 主要见于儿童，有营养不良、镰状细胞贫血及免疫功能低下患者。国外已有100多例，国内也有少数病例报道，合并菌血症者症状较严重，病死率高达46％。菌血症多见于发病后1-2d，抗生素治疗有效？ 2.溶血尿毒症综合征 主要见于痢疾志贺菌感染。有些病例开始时有类白血病反应，继而出现溶血性贫血及DIC.部分病例出现急性肾功能衰竭，肾脏大小动脉均有血栓及肾皮质坏死，肾小球及动脉壁有纤维蛋白沉积，多数病例血清中免疫复合物阳性。内毒素血症可能和发病有关，但其他细菌引起的内毒素血症并无类似表现。本病预后严重。 3.关节炎 多发生于菌痢后2周内，可能为变态反应所致，主要累及大关节，可引起膝、踝关节红肿、渗液。关节液中有凝集志贺菌的抗体，血清抗"O"效价正常。用激素治疗可以迅速缓解。 5. 何为细菌性痢疾的病原学特点？ 志贺菌族肠杆菌科志贺菌属，无动力。革兰阴性细长杆菌，在幼龄培养物中可呈球杆形。无荚膜，无芽胞。志贺菌为兼性厌氧，但最适宜于需氧生长。培养24h后，成为凸起圆形的透明菌落，直径约为2mm，边缘整齐。所有志贺茵均能分解葡萄糖，产酸，除Newcastle型及Manchester型志贺苗外，均不产气，除宋内志贺茵外，均不分解乳糖，除痢疾志贺菌外，均可分解甘露醇。志贺菌存在于病人和带菌者的粪便中，在体外生存力较强，宋氏菌的抵抗力大于福氏菌，而痢疾志贺菌抵抗力最低。一般温度越低，则志贺菌保存时间越长。 6. 细菌性痢疾的发病机制是什么？ 发病原理 志贺菌进入人体后的发展过程取决于人体情况和病菌的致病力与数量相互作用的结果。目前认为志贺菌致病必须具备3个条件：①具光滑型脂多糖（LPS）O抗原；②具有能侵袭上皮细胞并在其中繁殖的基因编码；②侵袭后能产生毒素。［医学教 育网 搜集整理］ 志贺菌可以侵袭结肠粘膜，并产生毒素抑制蛋白合成引起细胞死亡。结肠粘膜上皮细胞的广泛侵袭及坏死可以引起脓血便。但也有人发现出现水泻症状的病人空肠中多数并无致病菌，从而提出由侵入结肠上皮细胞的细菌产生毒素进入血流，由毒素或通过前列腺素间接引起小肠分泌增多。但有人直接将致病菌注入结肠，并末引起水样泻，因此否定了毒素入血的学说。 志贺菌侵入结肠上皮细胞后，通过基底膜而进入固有层，引起粘膜炎症反应，很少进入粘膜下层，极少侵入血循环引起败血症。 7. 中毒型细菌性疾疾的治疗要点是什么？ 中毒性菌痢 力争早期治疗。 （1）抗菌治疗 宜采用静脉滴注给药 （2）抗休克治疗 1）扩充血容量 早期应快速输液，立即用低分子右旋糖酐lo-15ml／kg及5％碳酸氢钠5mg／kg，于1／2-1h静脉推注，以迅速扩张血容量。以后则用1／2张含钠液（生理盐水与葡萄糖各半），按30一50m1／kg静脉快速滴注，6-8h滴完；如果血压不回升，可静脉滴注甘露醇（20％）每次1g/kg，可以吸收组织间隙液体，起到扩容作用，也可以防止脑水肿的发生。 2）血管活性药物 中毒性菌痢主要为高阻低排性休克，宜采用山莨菪碱（654-2），成人20-40mg，静脉推注，每5-15min一次。可以对抗乙酰胆碱及扩张血管的作用，直至面色变红、四肢转暖、呼吸好转、血压回升，可暂时停用。如用药后效果不佳，可以改用酚妥拉明加去甲肾上腺素静滴，或用异丙肾上腺素一加入5％葡萄糖液200m1内静滴，可以加强心肌收缩力，对一些高阻低排的休克有一定效果。 3）脑水肿 当患者频繁惊厥，昏迷加深，呼吸不规则，口唇紫组，应及时采用20％甘露醇或25％山梨醇，每次1，5-2g／kg，静脉推注每6-8h一次。同时给予地塞米松静滴，限制钠盐摄入，对控制脑水肿有一定作用。 4）降温、给氧 发热患者应给予物理降温，可以降低氧耗和减轻脑水肿。对于高热及频繁惊厥患者可以短暂给予冬眠合剂氯丙嗓及异丙嗪各1-2mg／kg肌注，可以加强物理降温的效果。 8. 试述急性细菌性痢疾抗菌素的疗程及治愈标准。 由于现在耐药菌株呈多重耐药，故用药时应参考当前细菌药物敏感情况选择用药，或由患者本身粪便培养细菌药敏结果选药。疗程不少于5-7日。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主，治疗结束时阴转率应达90％以上。 9.菌痢和肠炎的签别。 粪便检查 菌痢：大便量少，为脓血粘液便。镜检可见成堆脓细胞，其中有红细胞及巨噬细胞。脓细胞常在10个以上／高倍视野。可见分散的红细胞，大便培养分离出致病菌对诊断及指导治疗都有重要价值。宜在抗菌疗法开始前采取标本，取脓血部分，立即送检。搁置过久或与尿液混合，可影响阳性率。采取标本时的病期可以影响阳性结果，发病第1d阳性率。可达50％，第6d降至35％，第10d为％。多次送检可以提高阳性率。 急性肠炎 ：多为稀便，白细胞一般少于15个／HP，分散存在。无红细胞。 细菌检查可能明确诊断。

22号题第一站 患者呼吸困难，不能平卧2天。既往有前壁心肌梗死病史6年。现症：喘气、心悸、气短乏力、动则加重、面色苍白、畏寒肢冷、腰膝酸软，舌质淡胖、苔白，脉细无力。查体：T：℃，P105次/分，R：21次/分。BP：100/60㎜Hg。两肺底可闻及细湿罗音，.....可闻及收缩期奔马律。。。。。。。辅助检查：心电图：V1——V4导联QRS波群呈QS型。心脏彩超：左心界扩大。血清胆固醇。第二站 1.请指出听宫、曲池、委中穴的位置2.请演示汞柱血压计测量上肢血压的方法3.请演示凯尔尼克征的检查方法4.请演示肥皂水刷手的全过程第三站 1.患者眩晕头重如蒙3月，伴胸闷恶心？天 2.请叙述中脘、膈腧的主治病症 3.请叙述肺结核药物的化疗原则 4.患者急性胸痛2天，查血清肌酸激酶387，，，，请说明其临床意义