1 申请人姓名: 性别: 工作单位: 2 常住地址: 邮编: 电话: 3 身份证号码: 申请资格种类及学科: 4 工作、政治思想表现 1、 优秀,(写明党员或干部)工作认真,政治思想表现出色2、 良好,(写明党员或干部)工作积极,政治思想表现良好3、 一般,参与工作,政治思想表现一般4、 不合格,工作、政治思想表现不佳 5 热心社会公益事业情况 1、 优秀,热心参与社会公益事业,参加无偿献血2、 良好,参与社会公益事业,参加无偿献血3、 一般,参与社会公益事业(无偿献血视情况而定)4、 不合格,(指无故不愿参加无偿献血者) 6 遵守社会公德情况 1、 优秀,模范遵守社会公德2、 良好,遵守社会公德3、 一般,基本遵守社会公德4、 不合格,不能遵守社会公德 7 有无行政处分纪录 无/有(如有,具体写明)8 有无犯罪记 录 无/有(如有,具体写明)9 其它需要说明的情况 无/有(如有,具体写明)10 鉴定单位(全称) 上海师范大学 11 鉴定单位地 址 桂林路100号 电话 64322805 邮编 200234