健康问题描述在社区医疗中,对健康问题的描述通常采用SOAP格式,即按照主观资料(Subjectiveinformation,S),客观资料(Objec2tivedata,O),评估(Assessment,A),计划(Plan,P)的顺序进行描述S:是指由病人提供的主诉,症状,病史,家族史等应尽量表述出病人的原意,避免把医生的主观看法加入其中O:是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料包括体检所获得的体征,实验室检查及其他辅助检查获得的资料此外,还包括病人的态度,行为等A:是指医生根据获得的主,客观资料,通过综合,分析,对问题作出全面的评价包括诊断,鉴别诊断,问题轻重程度及预后判断等健康问题的名称应采用WONCA制订的"基层医疗的国际分类,ICPC"中的命名P:是指针对病人的健康问题所制订的处理计划包括进一步明确诊断应作哪些检查(诊断计划),针对健康问题应采取哪些治疗措施(治疗计划),如何对病人进行健康教育,是否需要会诊,转诊等在采用SOAP格式进行描述时,应始终贯穿生物,心理,社会,家庭这一条主线,这样才能较全面地获取主,客观资料,作出完整的评价和处理计划其次,在书写时要充分体现SOAP格式简洁,明快的特征(见表1-4)表1-4SOAP式问题描述(示例1)问题1:糖尿病S:体检时发现血糖增高乏力体重增加父亲死于脑卒中O:身高170cm,体重78kg体型肥胖血压:142/90mmHg尿糖++,空腹血糖4mmol/LA:根据以上资料,应首先考虑为成年型糖尿病,但须除外其他原因引起的糖尿本病可引起多种并发症,应注意血糖控制并追踪观察,鉴于目前体重增加,血压偏高,应同时注意血压监测P:诊断计划:查尿常规,尿糖查空腹血糖,血脂查眼底胸部X光摄片腹部B超治疗计划:病情观察糖尿病饮食血压监测口服降糖药物胰岛素(应激,感染等情况下)病人指导:糖尿病知识介绍避免糖尿病病情加重的各种因素控制饮食的意义及方法介绍糖尿病并发症的预防和控制知识介绍让病人学会自我监测尿糖,血糖让病人了解使用降糖药物的注意事项限制饮酒保持适当的体育锻炼控制体重这种详细的SOAP格式描述方式主要适用于慢性健康问题的首诊记录对暂时性健康问题则可以采用简略的SOAP格式进行描述(见表1-5)慢性健康问题的复诊情况可记录在病情流程表中表1-5SOAP式问题描述(示例2)问题1:腹泻1998,3,5S:腹泻3天,每天2～3次O:左下腹轻压痛大便呈糊状A:腹泻(原因待查)P:喹诺酮类抗生素助消化药记录:问题2:急性上呼吸道感染1998,4,22S:发热,鼻塞,咽喉疼痛2天O:体温5℃,咽部充血A:急性上呼吸道感染P:多饮开水解热镇痛药喹诺酮类抗生素记录:作者单位:321000浙江金华职业技术学院医学院认识哮喘(3)———都市人更易患哮喘霍寿喜近年来的研究和临床观察发现,城市中的哮喘发病率明显高于农村,而造成这一后果的最主要的两个原因,是城市的环境恶化和滥用抗生素药物随着城市人口密度的增大,有限的空气要供更多的人呼吸,加之工业污染物的排放,城市空气的质量严重下降当然,城市空气质量下降,与气候的影响也很有关系城市热岛效应:温度增高有利于许多病菌滋生蔓延,同时饱含这些"脏颗粒"的大雾天气也急剧增多,增加了哮喘病的病源不良居住环境:现在多数城市家庭都进行了房屋装修,而装修材料中的各种有害物质会刺激呼吸道,使敏感者发生哮喘某些植物花粉或孢子对过敏者来说,也是重要的致敏源饲养宠物:宠物的唾液,粪便,尿和皮毛鳞屑中存在着许多导致哮喘的过敏物质,长期与宠物接触,可诱发过敏,引起哮喘滥用抗生素:近年来,独生子女被视为父母的"掌上明珠",稍有感冒,发烧,就使用抗生素药物治疗,不仅使一些儿童形成了耐药性,还容易引发哮喘据英国哮喘病专家沃特克教授介绍,经调查,6个月以下使用过抗生素的幼儿,5岁以后患哮喘的几率是同龄孩子的3倍针对上述情况,专家指出,医生在采用抗生素为病人(尤其是儿童病患者)治疗时应非常谨慎,要尽可能地少采用或不用抗生素,尤其是不轻易采用药力较强的广谱抗生素,这样既有助于避免细菌越变越顽强,减轻病人的耐药性,又能减少哮喘致敏源,使哮喘病无可乘之机作者单位:摘自(《健康报》20020504)—7—中国社区医师2002年第18卷第17期(总第215期)
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