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大冶市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章 总 则 第一条 为建立多层次医疗保障体系，切实提高我市城镇居民的基本医疗保障水平，实现人人享有医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发[2008]25号）和《黄石市城镇居民基本医疗保险实施办法》（黄政办发[2008] 50号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。 第二条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步，做到筹资标准和保障水平与经济社会发展水平和各方承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；坚持以收定支、收支平衡、略有节余；坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助相互衔接、协调发展。 第三条 2008年在全市建立城镇居民基本医疗保险制度，6月底前启动实施。到年底，城镇居民参保率力争达到50%左右。逐步形成合理的筹资机制、健全的管理体制、规范的运行机制，逐步覆盖全体城镇非从业居民，逐步建立起比较完善的以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。 第四条 城镇居民基本医疗保险全市执行统一政策，实行属地管理。 第二章 管理机构职责 第五条 市劳动保障部门负责统一组织和指导全市城镇居民医疗保险管理工作，其主要职责是： （一）制定城镇居民医疗保险试行的总体规则； （二）拟定城镇居民医疗保险的政策规定； （三）负责城镇居民医疗保险政策的贯彻落实； （四）对城镇居民医疗保险的实施过程进行监督、指导； （五）负责定点医疗机构的资格审定和年度考核工作。 第六条 市医疗保险局为我市城镇居民医疗保险的经办机构，其主要职责是： （一）认真执行城镇居民医疗保险的政策规定； （二）编制城镇居民医疗保险基金收支预、决算； （三）负责城镇居民医疗保险基金的筹集、支付和管理； （四）负责城镇居民医疗保险参保对象的资格审查、参保登记确认和就医登记管理； （五）对定点医疗机构、社区劳动保障服务站、学校学生居民医疗保险代办机构和个人执行城镇居民医疗保险政策情况进行检查； （六）负责城镇居民医疗保险各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作； （七）负责城镇居民医疗保险政策的宣传、培训，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，做好相应的配套服务工作。 第七条 市劳动保障部门在社区设立的劳动保障服务站负责辖区内居民医疗保险参保服务工作，其职能是： （一）认真执行城镇居民医疗保险的政策规定，做好宣传工作； （二）负责城镇居民医疗保险入户调查、参保资格初审、参保登记，办理缴费申报手续和计算机信息的建立、上传工作； （三）负责城镇居民医疗保险有关报表的编制和呈报； （四）负责城镇居民医疗保险卡（证）的发放； （五）负责城镇居民医疗费的报销相关事宜； （六）定期向市医疗保险局报告城镇居民医疗保险工作情况； （七）承办有关城镇居民医疗保险的其他事项。 第八条 财政、卫生、教育、民政、残联、地税、公安、审计、监察、物价、药品监督等部门以及乡镇（场）、街办、经济开发区应依据各自的职责，协调做好城镇居民医疗保险工作。 （一）市财政部门负责做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监管工作； （二）市审计部门负责定期对城镇居民医疗保险基金的收支和管理情况进行审计； （三）市卫生部门负责城镇居民医疗保险医疗服务机构的监督管理工作； （四）市教育部门负责在校学生参保的宣传、组织工作，做好参保登记及医疗保险费的代收、代缴工作，并统一向参保人所在地的地方税务机关办理登记申报和缴纳医疗保险费手续； （五）市民政部门负责做好低保人员名单报送、资格认定和贫困群体的医疗救助工作，对符合救助范围的城镇居民在住院医疗费用结算时直接进行救助（具体救助办法由市民政部门另行制定）； （六）市药品监督部门负责社区医疗机构及定点医院的药品、医疗器械质量管理工作； （七）市残联负责重度残疾人员身份认定，并将其基本信息提供给市医疗保险局； （八）市公安部门负责配合开展城镇居民的调查、户籍认定工作； （九）市监察部门负责城镇居民医疗保险工作运行情况的监督工作； （十）市物价部门负责定点医疗服务机构药品和诊疗服务项目价格的监督工作； （十一）市地税部门负责城镇居民医疗保险费的征收工作，确认、汇总城镇居民医疗保险费缴纳情况并及时反馈给市医疗保险局。 （十二）各乡镇（场）、街办、经济开发区负责组织协调本辖区内各社区办理居民参保登记，负责出具低收入老人、零就业家庭、低保人员和“三无”人员（无经济来源、无劳动能力、无法定抚养人或赡养人的人员）等家庭情况证明材料。 第三章 参保对象 第九条 本辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校、特殊学校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民、在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工人员的非从业随住家属，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。上述农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。在校大学生参加医疗保险按国家和省有关规定执行。 第四章 基金筹集 第十条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成： （一）个人缴纳的医疗保险费； （二）政府补助资金； （三）基金利息收入； （四）依法从其他渠道筹集的资金。 第十一条 2008年度城镇居民基本医疗保险按下列标准筹资： （一）中小学校（包括职业高中、中专、技校、特殊学校）学生和18周岁以下非在校居民每人每年120元，其中个人缴纳30元，财政补助90元； （二）18周岁及以上的非从业居民每人每年280元。其中个人缴纳190元，财政补助90元； （三）未按月享受养老金或退休金待遇的年龄60周岁及以上的老人（以下简称低收入老人）每人每年缴纳280元，其中个人缴纳130元，财政补助150元。 上述人员中的低保人员个人不缴费，由市民政局从医疗救助资金中每人每年补助10元，差额部分由市财政全额补助；重度残疾人员（指评定为一级、二级的肢体残疾；一、二、三级智力、精神残疾；一级盲、二级盲视力残疾；一级言语、听力残疾及一级低视力残疾，持有市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员）个人不缴费，由市财政全额补助。 第十二条 市劳动保障部门、财政部门可根据社会经济发展水平和城镇居民医疗消费水平的变化情况，提出筹资标准、政府补助标准和医疗待遇水平的调整意见，经市政府审定，报黄石市政府批准后执行。 第十三条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，用人单位按国家规定享受有关税费优惠政策。 第五章 参保登记与缴费 第十四条 城镇居民原则上以家庭为单位申请参保。参保的具体方式为： （一）在校学生参保由市教育部门负责，由所在学校统一申报、登记、缴费及信息变更。 （二）“三无”人员及属低保对象的重度残疾人员参保由市民政部门负责，由市低保局统一负责申报、登记及信息变更。低保对象以每年11月底市民政部门在册名单为准。 （三）老年居民、少年儿童和其他居民参保由户籍所在地劳动保障服务机构统一申报、登记。 第十五条 城镇居民办理参保及变更手续时，居民个人需提供户口簿、身份证、近期1寸彩色登记相片1张，填写《大冶市城镇居民基本医疗保险登记申请表》。以下几类人员参保时还另需提供相关证明材料： （一）低保人员需携带《大冶市社会救助证》原件及复印件； （二）重残人员需携带《中华人民共和国残疾人证》原件并提供复印件； （三）“三无”人员需携带市民政部门提供的有关证明； （四）外来务工人员家属、未成年子女需携带居住地《暂住证》原件并提供复印件及务工人员工作单位参加社会保险的证明； （五）低收入老人需提供居住地政府机构出具的未按月享受养老金或退休金待遇的证明。 第十六条 各乡镇（场）、街办、经济开发区及各社区劳动保障服务机构在认真核实城镇居民参保的相关身份证件及有关证明后，应正确录入参保居民个人信息，并按本细则第八条的缴费标准开具《大冶市城镇居民基本医疗保险缴费申报核定单》，并督促参保居民到指定代办银行缴费，各代办点应将参保居民的缴费信息及时传输到市地方税务局和市医疗保险局，市医疗保险局应根据传输报送的信息及时进行复核和确认，并根据确认的信息和参保居民缴费凭证分别编制《大冶市城镇居民基本医疗保险基金征缴统计表》和社会保障卡，交由各乡镇（场）、街办、经济开发区社区劳动保障服务机构发放。 第十七条 参保居民因就业、户籍迁出或死亡等情况，需分别办理终止城镇居民医疗保险关系和注销《社会保障卡》手续。办理变更手续时，由本人或其家庭成员向所在地劳动保障服务机构提出书面申请，填报《大冶市城镇居民基本医疗保险人员信息变更表》。 （一）申请人由无业变更为就业应提交就业劳动合同书和社会保障卡等证明材料； （二）申请人户籍迁出本市应提交户籍迁移证及复印件； （三）居民死亡，医疗保险关系自动终止，直系亲属应在30日内提交死亡证明。 城镇居民医疗保险人员增减时，应填报《大冶市城镇居民基本医疗保险人员增减表》。各乡镇（场）、街办、经济开发区及各社区劳动保障服务机构应严格审核申请人提交的相关资料，对符合条件的于每月25日前到市医疗保险局办理手续。 第十八条 城镇居民参保登记和缴费从2008年 6月26 日开始，其医疗保险缴费年度为自然年度。启动阶段（城镇居民医疗保险启动阶段自本细则实施之日至2008年12月31日，即居民参保登记缴费过度期），城镇居民个人参保按6个月缴费标准缴纳，启动阶段后，城镇居民参保时按所剩月份缴纳医疗保险费。 第十九条 过度期内按本细则规定办理参保登记手续，并足额缴纳一个年度居民医疗保险费的居民，从缴费次月起开始享受医疗保险待遇；过度期以后参保或断保后重新续保的从缴费之日起90日后才可享受医疗保险待遇，断保前的缴费年限不予计算。欠费期间不享受医疗保险待遇。 新生儿出生后60天内可在完成户籍登记手续后办理参保登记手续，足额缴纳一个年度居民医疗保险费的，从缴费次日起开始享受居民医疗保险待遇。新办理大冶户籍的居民在入籍30日内办理参保缴费手续的，可从次月起开始享受医疗保险待遇。 第二十条 在校学生的城镇居民医疗保险年度为每年9月1日至次年8月31日。学校于每年6月1日至6月30日将标准的电子文档和相关表格送市医疗保险局，由市医疗保险局对参保学生资格进行审核，并填报缴费申报核定单；新增入学首次参保的在校学生按上述办法于每年9月1日至9月30日办理参保登记缴费手续。 在校学生按规定足额缴费后，从9月1日起享受居民医疗保险相关待遇。 第六章 医疗保险待遇 第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付住院、门诊大病和普通门诊补助（普通门诊的补助办法另行制定）。 第二十二条 参保居民住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医疗保险年度。 第二十三条 参保居民住院发生的符合规定的住院医疗费用由个人承担起付标准费用。起付标准以上费用，由市城镇居民医疗保险基金和参保居民按比例分担。 （一）起付标准：三级医院、转市外医疗机构500元；二级医院400元；一级医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）100元。 参保的“三无”人员在惠民医院住院，不设起付标准线。 （二）基金支付比例：三级医院、转市外医疗机构40%；二级医院支付50%；一级医院（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）支付75%。 第二十四条 低保对象在惠民医院发生的住院和大病门诊费用先享受惠民政策，在享受惠民优惠待遇基础上，再按本细则第二十三条规定报销其余医疗费用。城镇居民基本医疗保险报销和惠民医疗优惠减免之和原则上不低于符合城镇居民医疗保险政策规定的医疗费用的80%。低保对象参保后取消低保待遇的，参保当年仍可享受低保人员城镇居民医疗保险待遇。 第二十五条 参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、组织器官移植手术后抗排斥、尿毒症透析、血友病、红斑狼疮5种重症疾病治疗的，符合政策规定的医疗费用由市城镇居民医疗保险基金按55%给予补助。 第二十六条 参保居民发生符合《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《湖北省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》（以下简称“三个目录”）的住院及门诊大病医疗费用中，不符合目录规定适应症，进行特殊检查、特殊治疗、使用安装特殊材料和人工器官（国产）的，由个人自付10%，其余部分再按本细则第二十三条规定报销其余费用。特殊材料限使用国内生产，因特殊情况需使用合资和进口材料的差额部分由个人承担。 第二十七条 参保居民一个年度内住院和大病门诊医疗费，市城镇居民医疗保险基金支付最高限额标准（即封顶线）为3万元。 参保居民连续缴费满3年、6年（含以上）的，基金最高支付限额标准分别提高至4万元、5万元。超过最高支付限额标准以上的医疗费用，通过社会医疗救助或商业保险等途径解决，市城镇居民医疗保险基金不再支付。 第七章 医疗管理 第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城镇职工医疗保险定点医疗机构即为城镇居民医疗保险定点医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。 第二十九条 市劳动保障部门要切实加强定点医疗机构医疗服务的管理。市医疗保险局与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务，切实保障参保患者的合法权益。 第三十条 参保居民患病住院，必须携带市医疗保险局统一发放的《居民医疗保险证》和《社会保障卡》。定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时应认真进行审验和核对，不得冒名就医。定点医疗机构要严格执行首诊负责制和居民医疗保险政策的各项规定，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。 第三十一条 参保居民住院时，定点医疗机构应按要求进行登记，及时准确地将居民住院的医疗明细费用输入计算机，并通过计算机网络系统上传至市医疗保险局。居民住院期间所发生的全部医疗费用，定点医疗机构必须向参保患者提供住院费用“日清单”，并由患者本人或家属签名。患者出院时，只需支付应由个人自付的医疗费用，其余费用由市医疗保险局与定点医疗机构结算。 第三十二条 居民医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目目录等按照湖北省城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省有关规定，适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务范围。 第三十三条 参保居民如因病情需要转黄石、武汉等地就诊的，须由二级医疗机构主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，经医院医疗保险办审核后，报市医疗保险局备案。 第三十四条 因急诊和危重病施行紧急抢救的参保居民，可就近选择医疗机构就医，不受转院转诊手续的限制，但应在5个工作日内由本人或家属持急诊证明和相关证件到市医疗保险局补办手续。 第三十五条 参保居民长期驻外，需携带居住地的《暂住证》到市医疗保险局办理异地就医手续，并限选当地一家医疗保险定点医疗机构就诊。长期驻外居民在外地定点医疗机构住院治疗，应在入院后5个工作日内报市医疗保险局备案。 第三十六条 参保居民因抢救住院、临时外出因病住院、转外地医院以及长期异地居住因病住院发生的医疗费用，由本人或代理人携带《居民医疗保险证》和《社会保障卡》、身份证和出院小结、医疗费用明细清单、住院发票原件，在出院后及时报市医疗保险局进行审核，其符合规定的医疗费用按居民医疗保险转外治疗规定的比例报销。 第三十七条 患有第二十五条规定的5种重症疾病的参保居民，可申请办理大病门诊。由参保患者或其家属持《大冶市城镇居民大病门诊申请表》，原始病史资料（须经二级以上定点医院诊断）到市医疗保险局申报。门诊大病从核准的次月起享受待遇。 第三十八条 参保居民发生的下列费用，市城镇居民医疗保险基金不予报销： （一）在国外或港、澳、台地区治疗的； （二）自残和自杀（精神病患者除外）的； （三）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤残的； （四）交通事故、意外伤害（在校学生除外）、医疗事故等由他方承担医疗费用责任部分的； （五）工伤、职业病及计划生育费用； （六）由财政专项资金支付的爱滋病、血吸虫病、结核病的医疗费用； （七）按有关法律、法规规定不予报销的其他费用。 第三十九条 市民政部门应认真做好困难群体的医疗救助工作，对符合救助条件的参保城镇居民给予救助。具体办法由市民政部门另行制定。 第八章 基金管理和监督 第四十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建帐，专款专用，不得挤占挪用。 第四十一条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市劳动保障部门对居民基本医疗保险基金进行管理；市财政部门对基金使用情况进行监督；市审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。 第四十二条 定点机构及其工作人员有下列行为之一的，市劳动保障部门应按协议规定追究违约责任，情节严重的，取消定点资格，必要时，提请有关部门依法对责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （一）不核实患者是否属于城镇居民医疗保险参保居民，造成冒名顶替就医的； （二）采取挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗明细费用不符的； （三）推诿或滞留病人的； （四）不能保证城镇居民必要的检查、诊疗和用药，造成不良后果的； （五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入城镇居民医疗保险基金支付范围的； （六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的； （七）检查、治疗、用药与病情不相符的； （八）利用工作之便搭车开药的； （九）其他违反居民医疗保险政策规定的行为。 居民有下列行为之一，造成城镇居民医疗保险基金损失的，市医疗保险局除追回损失外，可予以通报批评，暂停其医疗保险待遇。必要时，提请有关部门对当事人依法予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （一）向他人提供本人医疗保障卡，造成冒名顶替就医的； （二）虚报冒领医疗费的； （三）其他违反居民医疗保险政策规定的行为。 第四十三条 市医疗保险局及其工作人员有下列行为之一的，由所在单位追回非法所得，视情节轻重给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的； （二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的； （三）违反规定将城镇居民医疗保险基金挪作他用的； （四）因渎职造成居民医疗保险基金损失的。 第九章 附 则 第四十四条 市劳动保障部门会同相关部门制定出台城镇居民大额医疗保险实施办法及本细则的具体配套办法。 第四十五条 参保居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成大范围急、危、重病人的救治医疗费，由市政府综合协调解决。 第四十六条 本细则由市劳动和社会保障局负责解释。 第四十七条 本细则自发布之日起施行。,